《国际循环》：最近，荟萃分析或临床试验的研究者们建议高度关注药物洗脱支架（DES），尤其是过度死亡和支架内血栓。临床医生应从这些试验中获取那些信息？

吕树铮教授：安全性和有效性始终是临床医生关注的两大焦点。DES以其显著的降低再狭窄而大受介入医生和患者的青睐，在世界范围内被迅速推广应用，但随着受者的增多和随访时间的延长，DES增加晚期血栓发生率等问题愈发受到重视，曾一度引起恐慌，甚至动摇了对DES的信心，DES的应用也随之下降。关于DES的安全性自然也成了2007TCT会议的一个热点。

质疑DES安全性的研究主要来自于Basket-late、Camenzind汇萃分析、Nordmann 汇萃分析和SCAAR注册研究等四个试验，认为DES较BMS增加死亡和心梗的发生率。但Stephan Windecker等对38项随机对照研究进行汇萃分析以及其他一些临床研究显示DES与BMS在死亡、心梗及血栓形成等不良事件上两者并没有明显差异，SES反而显著降低心梗的危险。因此在更具说服力的证据出现前，DES在介入治疗中的地位不能被取代。

DES降低再狭窄率和减少靶病变重建的作用实实在在，但其晚期血栓发生率的增加也是客观事实。作为临床介入医生，既不能受制于晚期血栓发生率的增加而放弃DES，同时也要给予足够的重视，应始终地把患者的利益放在第一位，积极地寻找对策，强化双重抗血小板治疗，及时发现有药物抗性的患者并改换他药，充分利用IVUS引导以减少贴壁不良，最大限度地减少晚期血栓的发生，以重塑对DES的信心！当然针对内皮化延迟和多聚物的炎症反应而研制新一代支架则是解决这一问题的根本方法。

《国际循环》：药物洗脱支架的产生代表了再狭窄下降的一大进步。但是药物洗脱支架对每位患者和每种狭窄均有效和安全吗？

吕树铮教授：DES的出现可以说是介入治疗领域的又一重大突破，它把裸金属支架时代的再狭窄率从两位数降低到一位数，尤其是对一些再狭窄率高的复杂病变和糖尿病患者。但在早期我们过于追求再狭窄的下降而忽略了/未意识到晚期血栓这一更为致命的问题，这其中有目前市售DES自身的原因，同时也可能存在DES适应症的问题。在2007年的TCT会议上，来自哥伦比亚大学医学中心的Ajay J. Kirtane 和Gregg W等通过循证医学证据，分别对这一问题作了进一步的强调。

最初DES设定的适应症为单支DE NOVO冠脉病变，CYPHER要求血管直径为2.5～3.5mm，长度不超过30mm，TAXUS要求血管直径在2.25～4.0mm，长度不超过46mm，严格按此标准的临床试验结果在安全性上不低于BMS，而靶血管和靶病变的重建率则明显低于BMS。但在实际临床工作中，DES的治疗范围远不只此，虽然有研究提出超适应症的患者，植入DES后一年其死亡、心梗、靶病变重建和支架血栓高于适应症者，但大部分试验均显示患者从DES中获益。尽管2007年美国FDA也为此专门召开会议，对DES的适应症重新严格界定，但显然此举缺乏与时俱进的精神，与实际工作有些脱节。不过DES并非为包治各种狭窄的万能支架，对病变和患者做出合理选择也是提高疗效和安全性的有效措施。

对于DES的治疗范围还将争论下去，好在关于DES治疗超适应症的研究已然启动，我们将试目以待。

《国际循环》：一些新的装置正在出现并且即将挑战DES的地位。一个可能是生物可吸收支架，另一个是药物洗脱球囊。你能把它们介绍一下吗？

吕树铮教授：在今年的TCT大会上，公布了许多新型支架的初步临床试验结果，如：生物可吸收支架、EPC捕获支架等，在理论上讲，生物可吸收支架具有支架平台完全吸收，降低局部炎症反应等优点，且不影响再狭窄的再次支架植入，但其最终的临床应用价值需大型临床试验确定。此外，Paccocath 研究小组公布了Paccocath ISRI/II研究结果，在此多中心的双盲对照研究中，比较了药物洗脱球囊与普通球囊治疗支架内再狭窄1年后的血管造影及临床事件的结果，发现药物洗脱球囊疗效明显优于普通球囊，且优于既往报道的再次支架植入治疗支架内再狭窄的疗效，因而研究者认为药物洗脱球囊在支架内再狭窄的治疗中有可能替代再次支架植入术。尽管上述研究样本量较小（样本量仅180例），没有与药物洗脱支架进行Face to Face 比较，认为其能替代药物洗脱支架依据不足。但由于药物洗脱球囊药物释放时间短，无需长期服用双重抗血小板药物等优势，因而其有可能在支架内再狭窄、小血管病变及分叉病变中的治疗中作为药物洗脱支架的补充，让临床工作有更多的选择。

《国际循环》：左主干(LMCA)是经皮冠状动脉介入治疗一个令人关注的目标。目前的研究是否证明了DES可作为大多数LMCA病变患者搭桥治疗的有效替代方法？

吕树铮教授：左主干病变一直认为是CABG术的绝对适应症，但随着PCI技术的发展，左主干病变不再是介入治疗的禁区。相对于CABG术，左主干病变PCI术具有住院时间短、创伤小、恢复快等优点，但部分学者对其长期预后依然持怀疑态度。今年TCT大会韩国学者Park报告了他们的注册研究结果，发现无论是3年死亡率还是MACE事件发生率，PCI术组均低于CABG组。这与我们的单中心研究资料及我主持的全国左主干病变PCI治疗的注册研究结果是相似的。过去的几十年中，CABG作为左主干病变治疗的主要手段，其无论是在患者的术前危险评估、术中及术后的处理等方面拥有很多优势，而左主干PCI术对术者技术及经验有很高的要求，我们在全国的注册研究中发现不同的中心并发症及预后有明显的差异，因而我们亟待规范相关治疗策略及技术，建立左主干病变PCI治疗的危险评估系统，使心内科医师做到“有所为、有所不为”，力保患者的安全，使左主干病变PCI术成为安全、有效的治疗手段。成为左主干CABG的有效替代方法，尤其是CABG的高危患者。

《国际循环》：本次大会上谈到了很多试验，您参加了此次会议，能否从整体介绍一下本次大会的热点情况？

吕树铮教授：本次大会一个重要的热点依然是DES的安全性，在大会期间，公布了许多相关的试验结果，所传达的信息是一致的，同裸支架（BMS）相比药物洗脱支架（DES）并没有增加死亡和心梗的发生率，并提示DES比BMS大约降低50%的再狭窄率。本次大会公布了MIDAS临床试验，其2年随访结果表明， 接受DES治疗的STEMI和NSTEMI患者可显著受益。与BMS比较，DES能使上述患者2年的全因死亡率和心血管致死率显著下降，使TLR、TVR下降，但其并发支架内血栓引起的急性心梗问题尚有争议。瑞士学者Stephan Windecker进行的一项荟萃分析显示：长期随访药物洗脱支架同金属裸支架病人死亡和心肌梗死事件没有统计学差异。该研究涉及38个试验共18023例病人，分别比较Taxus、Cypher和BMS支架，在平均4年随访中，共有188例病人出现支架内血栓。药物洗脱支架中只有Taxus的晚期支架内血栓事件（术后30天~4年）高于金属裸支架（0.97%：0.55%）。尽管在规范的抗血小板治疗的支持下，DES的安全性得到了再次的肯定，但针对有关缺陷进行改进的第二代DES开发较为活跃，本次大会公布了许多新型支架的研究结果，同时也展示了良好的应用前景。

抗凝治疗已经成为急性冠脉综合症治疗的重要的组成部分，新型的抗凝药的临床应用是今年的TCT大会的热点，由Gregg W教授报告了HORIZON研究3个月的随访结果，这是一大型的多中心随机对照研究，共纳入急性冠脉综合症患者5千多例，其早期的研究结果表明在急性冠脉综合症中，直接凝血酶抑制剂比伐泸定与肝素比较，能降低死亡等终点事件发生率，同时也降低出血并发症的发生，因而，可以认为，在急性冠脉综合症的治疗中，新型的凝血酶抑制剂比伐泸定较肝素更为安全有效。

此外，在结构性心脏病的介入治疗中，经皮主动脉瓣置换术是大会的热点，有多台手术演示和相关报告，经过多年的器械的研究与技术发展，这一术式已变得更为安全、高效，有可能成为一些无法耐受外科手术高危患者的有效替代治疗方法，这方面的进展值得我们关注。