美国心力衰竭学会第9届科学会议于2005年9月18日至21日在佛罗里达波卡瑞顿召开，我们采撷到其中的精彩内容，与您分享。

A-HeFT遗传学亚研究支持药物遗传学用于心衰治疗 A-HeFT Genetic Substudy Supports Validity of Pharmacogenetic HF Med Targeting

    非裔美国人心力衰竭（A-HeFT）试验的一项前瞻性、预先设计的亚研究分析显示，与一氧化氮合酶产生有关的一种基因变异与固定剂量的二硝酸异山梨醇酯/肼苯达嗪的疗效有显著相关性。A-HeFT试验是一项只在非裔美国人中进行的随机心力衰竭研究。这一结果朝着心血管药物治疗的药物遗传性目标迈进了一步，它提示，二硝酸异山梨醇酯/肼苯达嗪改善心力衰竭的预后与遗传性特性紧密相关，而黑人的遗传性特性比白人更明显，但它并不一定与观察到的种族相关。

    Dr Dennis M McNamara（美国匹兹堡大学）说：“这种基因型标记物出现在该人群几乎80%的受试者中，该标记物看来可挑出从该药治疗中受益最大的人群。”同样的变异也出现在超过一半的非非洲裔美国人中。他说：“问题是未来我们是否应该基于种族来指导治疗，或者遗传学模板确实与药物的疗效相关。”

    McNamara及其同事在美国心力衰竭学会2005年科学会议上报告了A-HeFT试验中的一项分析，NOS3（编码内皮一氧化氮合酶产生的基因）3种多态型的临床意义。对358例A-HeFT试验的患者人群分开比较了伴有收缩功能不全的黑人和白人受试者，该注册研究被称为心脏事件的遗传学危险评估（GRACE）。

    在A-HeFT试验中，与安慰剂相比，二硝酸异山梨醇酯/肼苯达嗪治疗明显降低了主要复合终点（死亡、心力衰竭住院）和每一个单个终点。该研究随机分组了1050例非裔美国人的收缩期心力衰竭患者，应用标准的心力衰竭药物治疗，平均随访了10个月。

    二硝酸异山梨醇酯是一种NO个体，NO可增强内皮功能，而肼苯达嗪是一种血管舒张药和抗氧化剂，它可以增强二硝酸异山梨醇酯的效应。这一固定剂量的复方组合可特别用于非裔美国人的心力衰竭治疗。

    NOS3负责大部分内源性血管NO的产生，McNamara观察到，由于原因还不清楚，非裔美国人和非非裔美国人人群的功能差异很明显。这种明显的差异包括了基因外显子7第298位的谷氨酸或门冬氨酸。

    遗传性亚研究中，A-HeFT受试者大部分黑人为谷氨酸多态型（Glu-Glu）。两个黑人人群中只有很少人是门冬氨酸多态型（Asp-Asp）。 药物治疗组与安慰剂组主要终点的差异集中在277例谷氨酸纯合子患者，80例谷氨酸-门冬氨酸杂合子或门冬氨酸纯合子患者。McNamara观察到，生活质量终点没有显著性差异。 

    McNamara说：“在心脏病学中，这是一个明显的进步，它至少使得我们能够应用药物遗传性模板设计出更多的前瞻性研究来预测疗效。不久我们将能够确定是给心力衰竭患者10种药物治疗，还是能指出哪些药物会给患者最大的益处。”

每日自动化家庭监测改善了心力衰竭以电话为基础的疾病管理 Automated Daily Home Monitoring Seems to Improve on HF Telephone-based Disease Management

    一项随机对照试验显示，心力衰竭患者每天应用一种自动化的监测装置，并结合护士执行的基于电话的疾病治疗方案可明显降低3个月时患者因心力衰竭和其它心脏疾病而再入院的危险。

    Dr Andrew R Weintraub（美国波士顿Tufts-新英格兰医学中心）在美国心力衰竭学会2005年科学会议上报告了心力衰竭全科治疗与网络化治疗研究II（SPAN-CHF II）的结果。他说：“我们也发现，接受自动化家庭监测的患者能够把这项技术安全、有效地结合进基于电话的疾病治疗方案中。”

    这项试验随机化了188例因首次心力衰竭入院的出院患者，受试者在之前两周进入基于电话的疾病治疗方案，而基于电话的疾病治疗方案在以前已经显示可减少因心力衰竭和其它心脏原因所致的住院次数，并缩短住院时间，不管有没有每天应用自动化的监测系统均如此。 

    这项疾病治疗方案是在心力衰竭专科医生的指导下，对患者进行教育以及每周护士与患者进行交流。Weintraub说，这一家庭监测系统由一个数据收集装置（记录体重、血压，还有一个信息界面）组成，它可以了解患者的临床状况和用药情况。每天由护士主管评价这些信息，并与全科医生沟通，必要时和患者交流。

    Weintraub说，与单用疾病治疗系统相比，加用这一自动化系统使得因心力衰竭入院的相对危险降低72%，因心脏原因入院的相对危险降低63%。观察到这一自动化系统对三种类型的住院（心力衰竭、所有心脏原因、所有原因）费用无显著性影响，但有有利的趋势，其对死亡率无影响。

    Dr Barry H Greenberg（美国圣迭戈加利福尼亚大学）说：“在某种意义上，这是关于患者状态是否好转、症状是否加重以及是否服药的早期报告系统。很多时候，在患者感觉不好时，他们不愿谈论他们的症状或称体重等。这一系统要求他们常规这样做。还有其它自动化的家庭监测系统正在开发中，与之相似或稍有不同。但SPAN-CHF研究的结果只应该应用到本研究所使用的系统中。”

    Dr Sidney Goldstein（美国底特律Henry Ford心脏及血管研究所）在讨论中说，这一自动化系统还使得护士对治疗有影响，可以改善患者的预后。对此，Weintraub说，护士只需花费很少一部分时间（15%~20%）与患者进行相互交流。

肺动脉插管指导的失代偿性心力衰竭治疗可能保护肾功能 PAC-guided Decompensated-HF Therapy May Preserve Renal Function 

    在美国心力衰竭学会2005年科学会议上报告的一项前瞻性分析提示，急性失代偿性心力衰竭患者应用肺动脉插管可以增强利尿剂和血管舒张药的治疗，以预防院内肾功能恶化，降低出院后对襻利尿剂的依赖。

    这种侵入性治疗策略多用于急性失代偿性心力衰竭患者根据血流动力学反应确定治疗决策，但是与临床指导的治疗相比，一直存在着它可能升高并发症危险的争议。但是，评价充血性心力衰竭和肺动脉插管疗效研究（ESCAPE）是第一项关于这一问题的前瞻性随机试验，433例患者被随机分配到肺动脉插管指导的治疗组和经验治疗组，研究发现两组间的30天和6个月死亡率没有差异。另一方面，一项单独亚组分析提示，在有治疗心力衰竭丰富经验的医疗中心，肺动脉插管指导治疗可以安全改善预后。

    现在，Dr Anju Nohria及其同事报告说，来自整个ESCAPE数据库中一项前瞻性预先设计的亚分析发现，住院期间对肾功能的保护可能是肺动脉插管治疗的益处。与经验治疗相比，侵入性治疗策略使得血清肌酐水平的变化明显较小，这一效应与基线肌酐水平、其它肾功能的实验室测定、高血压、糖尿病无关。这一益处可能主要是由于侵入性血流动力学监测使得利尿和血管扩张更精确，而侵入性血流动力学监测可能是一种有用的策略，使得有发生心肾综合征危险患者的肾功能不全最小化。

    Nohria说，多个ESCAPE分析共同提示，肺动脉插管确实是相当安全的，耐受性也很好。不是所有的患者都可应用它，但它可使患者的肾损伤最小化，如利尿剂治疗肾功能没有改善的患者，利尿剂治疗肾功能恶化的患者，或者被认为是高危肾功能不全的患者。这后一人群可能包括了糖尿病、以前有肾功能不全病史的患者。 

    这项分析也发现，两治疗组的药物应用有明显的差异。值得注意的是，一项试验显示出最终两组的临床预后有可比性。与传统治疗组相比，肺动脉插管指导的治疗不仅使得对血管舒张药的应用增加，对噻嗪类利尿剂的应用减少，而且它可以有效减轻症状，使得患者出院时可应用剂量明显较低的襻利尿剂。Nohria观察到，这些结果有相关性，因为与高剂量利尿剂治疗相关的神经激素上调越来越被认为恶化了心力衰竭患者的肾功能。她推测，住院期间的肾功能保护以及噻嗪类利尿剂的应用减少可能有助于长期肾功能保护。

    Nohria观察到，花费如此长的时间发现肺动脉插管指导治疗的益处可能与数项因素相关。直到ESCAPE试验，以前还没有人在随机试验中研究过这一问题，但是，它也可能与心脏科医生逐渐认识到肾脏是心力衰竭综合征一部分有关，而以前的研究没有更多注意肾功能的情况。

肥胖、糖尿病与妊娠结局不良有关 Obesity， Diabetes Linked to Poor Pregnancy Outcome

    一项大型研究的结果显示，肥胖和糖尿病是许多不良妊娠结局的独立危险因素，这些不良结局包括剖腹产以及婴儿出生体重偏低。但二者作为危险因素对妊娠结局的影响程度则因种族和民族不同而存在差异。 

    上述结论是由来自纽约市药品和保健产品管理局（Medical Health and Research Association， MHRA）的Dr. Terry J. Rosenberg及其同事在《美国公共卫生》杂志（American Journal of Public Health）上报道的，为了考察肥胖和糖尿病对于妊娠结局的影响以及不同的种族或民族之间可能存在的差异，作者对329 888人的出生资料进行了分析。

    研究