问题：主动脉瓣狭窄（AS）的无症状患者中左心室（LV）全负荷（通过测定瓣膜-动脉阻力表示）对左室心肌收缩功能的影响如何？

    方法：本试验选取了SEAS（Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis）研究（在AS中以安慰剂作为对照，评价辛伐他汀和依折麦布联合治疗）中1591例无症状的AS患者（67±10岁， 其中51%为高血压）基线时的心动超声图。通过测定瓣膜-动脉阻力评价左室全负荷，通过应力校正的室壁中层缩短值评价左室心肌功能。研究人群根据全负荷程度按三分位数分组。应力校正的室壁中层缩短值若在男性中<87%、在女性中<90%则被视为较低。低流量AS的定义为每搏输出量指数<22 ml/m2.04（数据来自M型心动超声的每搏输出量与高度升高至2.04效力值的比值）。  

    结果：随着左室全负荷的增高，能量缺失指数下降（0.85 cm2/m2 vs. 0.77和0.75 cm2/m2），应力校正的室壁中层缩短值较低的比例增高（10% vs. 26%和63%）（P值均<0.001）。射血分数（EF）仅在 2%的患者中较低。与流量正常的AS患者相比，低流量AS患者左室全负荷较高，而室壁中层缩短值较低的发生率更高（分别为9.66±2.23 mm Hg/ml2.04和 77% vs. 6.38±2.04 mm Hg/ml2.04和30%，P < 0.001）。在Logistic回归分析中，左室全负荷是应力校正的室壁中层缩短值较低的主要预测因素，而不会受到男性、向心性左室形态、左室肥大（P值均<0.001）、并发高血压以及主动脉反流等因素的影响。

    结论：在无症状的AS患者中，左室全负荷独立于左室收缩功能其他主要共变量影响左室心肌功能。虽然左心室射血分数（LVEF）通常得以保持，左室心肌收缩功能不全却常见于无症状的AS患者中，特别是低流量AS和瓣膜-动脉后负荷增高的患者中。

    评论：慢性压力过荷状态下即使心肌收缩力下降，LVEF依然可以保持正常，这是因为使用了前负荷储备或者左室形态发生了改变。该研究显示，虽然梯度较低（平均梯度<30 mm Hg）并缺乏症状，在许多AS患者中心肌收缩力（通过测量室壁中层缩短值表示）减弱。

    目前，美国心脏病学学会/美国心脏协会对AS患者进行干预的I级指征仅包括重度AS、存在症状或左室收缩功能降低（LVEF<50%）者，重度AS患者接受另一种心脏操作。但是，越来越明显的是，无论是症状还是LVEF均不能描述全貌。2007年，高危患者被定义为低流量梯度的重度AS伴随反常性LVEF正常（Hachicha Z， et al.， Circulation 2007;115:2856-64）。由于低梯度伴正常LVEF并不能可靠排除重度AS（Hachicha Z， et al.），又由于缺乏症状也不能可靠除外伴左室收缩功能不全的重度AS（本研究所示），重新审查目前AS患者的干预指征正当其时。

J Am Coll Cardiol Img 2009;2:390-399.