李学奇  张雪岩    哈尔滨医科大学附属第四医院

    心力衰竭是一种复杂的进展性临床综合征，几乎所有心脏大血管疾病均可导致心力衰竭的发生。由于人口老龄化和多种心血管疾病诊疗技术的进步，使心血管疾病的死亡率明显下降，心力衰竭总体发病率增加。尽管经过积极治疗可以延长患者的生存期，目前心力衰竭的死亡率仍占居心血管疾病死亡的首位。

心力衰竭的定义和诱因
    关于急性心力衰竭的定义有所变化，所谓“急性”是指心力衰竭发作时间的长短，而不是心力衰竭的严重程度，因此，急性心力衰竭是指急性发病或急需治疗的心力衰竭，它既可以是新发生的心力衰竭，也可以是慢性心力衰竭恶化。多数急性心力衰竭是由于慢性心力衰竭恶化所引起，约占70%，少数急性心力衰竭为新发心力衰竭所致，占25%左右，另有约5%的急性心力衰竭为终末期心力衰竭。急性心力衰竭常见的诱发因素有：①急性冠状动脉综合征（ACS）和急性心肌缺血；②重度高血压；③房性和室性心律失常；④感染；⑤肺栓塞；⑥肾功能衰竭；⑦对药物治疗或饮食控制的依从性不良。认识以上导致急性心力衰竭的常见与潜在的诱发因素对急性心力衰竭的诊断与治疗具有重要的临床指导意义。
    射血分数正常的心力衰竭（HFPEF）定义为EF正常或接近正常（EF≥45%〜50%），此分界点并未排除收缩功能障碍，但在不具备其他因素的情况下通常不出现心力衰竭的症状。HEPEF并不是一个特异性的诊断，它是由多种疾病（排除非心源性因素）引起的一组症候群。一般认为，HEPEF等同于舒张性心力衰竭。心室舒张功能障碍的主要发生机制是心室肌松弛延迟及心室壁僵硬度增加，从而导致左心室舒张末期压力增高，心室充盈受阻，肺循环淤血。导致HFPEF患者心功能失代偿的常见原因如下：①摄盐量过多；②利尿剂用量不足；③高血压恶化；④药物影响如非甾体类抗炎药、钙通道阻滞剂等；⑤心房颤动；⑥心肌缺血；⑦肾功能恶化；⑧医源性容量负荷过重；⑨贫血。

心力衰竭的分类
    心力衰竭的主要特征表现为运动耐量减低、体液潴留以及心脏结构和功能的异常。以往心力衰竭仅按时间分为急性心力衰竭与慢性心力衰竭。后来根据多数专家的共识，将心力衰竭按性质分为收缩性心力衰竭与舒张性心力衰竭。前者主要表现为心脏排血量下降（EF≤45%〜50%）并伴有肺、体循环淤血的表现；后者主要表现为收缩期射血功能尚在正常范围（EF≥45%〜50%），而因舒张功能不全导致左室充盈压增高进而导致肺循环淤血，引起一系列心力衰竭的临床表现。最新的心力衰竭按预后进行分类，分为新发心力衰竭（主要指首次出现并有明确病因的心力衰竭）、暂时性心力衰竭（也称为一过性心力衰竭，指心力衰竭持续一段时间，经治疗后心功能恢复至代偿期，如急性心肌梗死「AMI」伴发的心力衰竭）、慢性心力衰竭（指心功能始终处于失代偿阶段的心力衰竭）、孤立性右心衰竭（其特点为低心排出量、低血压，伴有/或不伴有右心衰的体征，常见的病因有急性肺动脉栓塞、心外科术后心脏低排综合征等）。

心力衰竭的分期和治疗原则
    新近有关心力衰竭的分期依据心力衰竭的预后分为四个阶段。A期：患者尚无明确左心室功能受损、心室肥厚或心室重构，仅具有冠心病、高血压或糖尿病等心力衰竭的危险因素；B期：患者无临床症状，但存在左室肥厚和/或左室功能轻度受损，心功能处于代偿期；C期：目前存在心力衰竭症状，伴结构性心脏病，或曾有心力衰竭的病史；D期：指可能需要接受先进技术进行专业治疗的顽固性心力衰竭。该分期进一步完善了NYHA心功能分级，因为NYHA心功能分级主要评估C期和D期心力衰竭患者症状的严重性。新近的心力衰竭分期客观地评估了心力衰竭患者的危险性，并可依据预后对心力衰竭采取相应的预防。根据上述心力衰竭分期，各阶段心力衰竭的预防治疗如下：A期的治疗主要是控制心力衰竭的危险因素，预防心力衰竭的发生，包括控制血压、预防糖尿病、改善糖代谢、改善血脂水平。B期的治疗目的是改善心脏负荷，减轻和逆转左室肥厚，防止左室重构，改善心肌梗死后的转归，预防心力衰竭的发生。C期的治疗主要是改善心脏功能和心力衰竭的症状，降低因心力衰竭导致的再住院率，降低心力衰竭的死亡率，改善心力衰竭的转归。目前认为，心脏再同步化治疗（CRT）和心室再同步心脏转复除颤器（CRT-D）治疗可明显改善部分C期患者的预后。D期的治疗主要是改善心力衰竭转归，提高生活质量，延长患者的存活期。具体措施包括A、B、C期心力衰竭的所有治疗措施以及心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、超滤法/血液透析等。

BNP在心力衰竭中的价值
    血浆脑钠肽（BNP）水平在心力衰竭的诊断及治疗过程中是一个非常实用的生物学指标。2008年ESC急慢性心力衰竭诊断及治疗指南提出，测定BNP及氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）用来补充诊断心力衰竭：无论射血分数正常与否，绝大多数心力衰竭患者的BNP＞400 pg/ml或NT-proBNP＞2000 pg/ml；当BNP＜100 pg/ml或NT-proBNP＜400 pg/ml时，基本可排除心力衰竭；BNP在100〜400 pg/ml之间或NT-proBNP在400〜2000 pg/ml之间时，心力衰竭与其他引起BNP增高的疾病有重叠。尽管BNP已成为心力衰竭诊断的补充指标，但在临床上的心力衰竭诊断中不能仅仅依赖BNP，应详细了解患者的全身灌注情况、体内容量状态、触发因素及合并疾病，还应包括其他临床检查，如心电图、胸片、超声心动图，以及针对病因的检查。例如对于怀疑冠心病所致的心力衰竭，静息状态下超声心动图未发现足够证据时，可进一步行无创影像学检查，包括心脏MRI、心脏CTA 或放射性核素心室显像、运动试验等进行综合判断。同时，还需鉴别是新发心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作或者是舒张性心力衰竭。