避免个体差异，让ACS患者获得更为一致的抗血小板疗效
　　ACS患者使用抗血小板药物的另一顾虑是疗效个体差异，2010年3月，FDA发布黑框警告：由于基因多态性，部分患者可能对氯吡格雷反应低下。氯吡格雷是一种前体药物，其药物抵抗及反应变异性主要与代谢活化过程相关。氯吡格雷须在肝细胞色素P450酶（CYP）作用下代谢为活性产物，其中CYP 2C19发挥了主要作用，因此在CYP 2C19功能降低的患者中，氯吡格雷代谢受到严重影响，导致活性代谢产物减少，进而抑制血小板聚集作用减弱，增加支架血栓及相关心血管事件风险。研究显示，在2146例置入药物洗脱架并接受阿司匹林+氯吡格雷治疗的韩国患者中，携带CYP2C19*2等位基因者较非携带者心源性死亡、心梗或支架内血栓形成发生率显著升高（2.3%vs.0.9%）。
　　普拉格雷虽同为前体药物，但代谢过程第一步需要血浆中的酯酶类，而第二步可经4种CYP酶中的任意一种代谢。因此，CYP 2C19功能缺失对普拉格雷代谢及抗血小板能力影响较小。替格瑞洛则为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产物均有活性，因此有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。PLATO研究遗传学亚组分析显示，无论CYP2C19基因型为何，替格瑞洛均较氯吡格雷显著降低主要复合终点（心血管死亡、心梗、卒中）发生率达23%；进一步比较发现，替格瑞洛减少不同CYP2C19基因型ACS患者主要复合终点事件的作用无显著差异；但在氯吡格雷组中，与无功能缺失（LOF）等位基因者相比，携带至少1个LOF等位基因的患者主要终点事件发生率显著较高（5.7%vs.3.8%），且携带至少1个功能增加等位基因的患者严重出血风险显著升高（11.9%vs.9.5%）
　　最新指南推荐，为ACS患者抗血小板治疗提供新选择
　　近期，替格瑞洛已被多项国际权威指南列为ACS抗血小板治疗Ⅰ类推荐（表2）。除药理、药代动力学和药效学的独特优势，更重要的是PLATO研究显示，替格瑞洛可较氯吡格雷挽救更多ACS患者的生命。该研究入组18624例ACS患者（涵盖了全部类型），除研究药物外，其他治疗基于当地当时指南，使研究更接近真实临床实践。结果证明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步减少主要终点事件（心血管死亡、心梗、卒中）达16%，且不增加总体严重出血风险。

　　值得注意的是，个体化评估抗血小板疗效和出血风险必须考虑药物因素（药理作用机制、药物间相互作用）和患者情况。影响血小板反应性的因素众多，何种观察性指标特异性和敏感性强均尚无定论，现仅能通过观察血栓事件作事后评估。为更有效地降低PCI围术期高血栓负荷患者风险，在严密监测下强化抗血小板治疗方案及加强抗凝治疗对一些高危患者是必须的。临床尤须强调抗血小板治疗临床出血事件事前评估。抗血小板治疗前应用GRACE、CRUSADE评分评估患者预后及出血风险。对一些特殊的极高危患者，欲获得最佳疗效还须注意全面风险评估，如方案设计、操作方法、并发症、辅助装置。
　　欧美2011-2012 年新指南基于PLATO、TRITON-TIMI 38研究为新型抗血小板药物Ⅰ类推荐提示了方向。在应用此类药物减少临床终点事件的同时，临床也须进一步评估出血风险，期待临床医生应用不久将在我国上市的新型抗血小板药物为ACS患者制定更合理的治疗方案，并在实践中进一步验证其疗效和安全性。

转载自中国医学论坛报