卒中一级预防研究：更多关注卒中一级预防

　　2017年两项发表于Lancet的卒中一级预防研究令人瞩目。一项研究是疾病负担相关研究[1]，该研究对188个国家1990~2013年的卒中疾病负担和危险因素进行系统分析；另一项是在32个国家近27 000例患者中进行的病例对照研究INTERSTROKE研究[2]，这两项研究均明确显示卒中90%以上的危险因素是可治疗的。我们应更多关注卒中一级预防，而非卒中的治疗和二级预防。

　　ACT1随机研究[3]和CREST试验[4]10年随访研究结果公布，这两项研究比较了无症状主动脉瓣狭窄的支架置入术和根治外科手术的效果，二者无显著差异。遗憾的是，研究并未回答最重要的问题——最佳的内科治疗是否与外科手术或支架置入术一样有效。

急性缺血性卒中治疗研究

　　IST-3研究[5]对6小时时间窗内组织型纤溶酶原激活物阿替普酶（tPA)和无治疗的效果进行了比较，研究显示80岁以上的患者仍可从tPA治疗中获益，这极其重要，正如入院时重度卒中患者和高血压患者的获益。研究还显示，如果接受tPA治疗的患者应用抗血小板药物预处理，则脑出血风险增加。

　　ENCHANTED试验[6]对阿替普酶两种剂量（0.9 mg/kg和0.6 mg/kg）进行了比较，二者并无太大差别。但Christoph Diener教授认为，一个亚组很重要：研究显示，应用抗血小板治疗进行预处理的患者应用较低剂量tPA显然可预防出血。

　　DIAS-4试验[7]结果也在本年度发表，该研究是在4.5~9小时的时间窗内应用去氮普酶并与安慰剂比较，该研究结果为阴性。

　　有研究对应用tPA后的颅内出血或脑出血的预测因素进行了研究[8]，结果显示，微出血高负荷或严重脑白质病变增加出血风险。

　　多项研究[9，10]显示血栓切除术非常有效。目前的主要挑战是在一个广泛的基础上实施取栓术。来自海德尔堡的随机研究[11]显示，在血栓切除术中，无论采用镇静催眠还是全麻，其效果相同。

卒中二级预防：阿司匹林地位不可憾动

　　阿司匹林对短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性卒中后卒中再发风险及严重程度的早期疗效研究[12]显示，缺血性卒中后2周内，与安慰剂或未治疗相比，阿司匹林可显著降低卒中再发风险55%，因此，卒中后患者应尽快应用阿司匹林以预防卒中再发。

　　SOCRATES研究[13]比较了替格瑞洛和阿司匹林在高危TIA或轻度卒中患者中的作用。结果显示，在卒中或心肌梗死之复合终点方面，替格瑞洛的益处并不优于阿司匹林。

　　目前两项不明原因栓塞性卒中的研究正在进行，这两项研究比较了达比加群或比伐芦定与阿司匹林相比在此重要患者亚组的效果。

　　一项关于39 000例卒中二级预防患者中高血压治疗的荟萃分析[14]显示，应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和利尿剂的疗效最好。遗憾的是，所有关于卒中二级预防中糖尿病治疗的研究均未得到阳性结果。

脑出血：口服抗凝药物逆转剂临床意义非凡

　　我们现在有了有脑出血和高血压的患者须积极降压的数据[15]。但是，研究结果却发现，积极降压并未获得益处。

　　可喜的是，我们已经有了口服抗凝药物的逆转剂，这非常具有实际意义。德国有12例应用达比加群发生脑出血的病例报道，所有脑出血患者均应用逆转药物idarucizumab，仅1例患者发生血肿并死亡。在抗凝药物引发的出血人群死亡率通常为50%，而在应用了口服抗凝药物逆转剂的患者人群死亡率降至9%。

参考文献

1. Feigin VL， Roth GA， Naghavi M， et al. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries， during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol. 2016;15:913-924.Abstract

2. O’Donnell MJ， Chin SL， Rangarajan S， et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016;388:761-775.Abstract

3. Rosenfield K， Matsumura JS， Chaturvedi S， et al. Randomized trial of stent versus surgery for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med. 2016;374:1011-1020. Abstract

4. Brott TG， Howard G， Roubin GS， et al. Long-term results of stenting versus endarterectomy for carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2016;374:1021-1031. Abstract

5. Berge E， Cohen G， Roaldsen MB， et al. Effects of alteplase on survival after ischaemic stroke (IST-3): 3 year follow-up of a randomised， controlled， open-label trial. Lancet Neurol. 2016;15:1028-1034. Abstract

6. Anderson CS， Robinson T， Lindley RI， et al. Low-dose versus standard-dose intravenous alteplase in acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2016;374:2313-2323. Abstract

7. von Kummer R， Mori E， Truelsen T， et al. Desmoteplase 3 to 9 hours after major artery occlusion stroke: the DIAS-4 trial (efficacy and safety study of desmoteplase to treat acute ischemic stroke). Stroke. 2016;47:2880-2887. Abstract

8. Lin Q， Li Z， Wei R， Lei Q， Liu Y， Cai X. Increased risk of post-thrombolysis intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients with leukoaraiosis: a meta-analysis. PLoS One. 2016;11:e0153486. doi: 10.1371/journal.pone.0153486. eCollection 2016.

9. Saver JL， Goyal M， van der Lugt A， et al. Time to treatment with endovascular thrombectomy and outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. JAMA. 2016;316:1279-1288. Abstract

10. Goyal M， Menon BK， Zwam WH， et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387:1723-1731. Abstract

11. Sch?nenberger S， Uhlmann L， Hacke W， et al. Effect of conscious sedation vs general anesthesia on early neurological improvement among patients with ischemic stroke undergoing endovascular thrombectomy: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;316:1986-1996. Abstract

12. Rothwell PM， Algra A， Chen Z， Diener HC， Norrving B， Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet. 2016;388:365-375. Abstract

13. Johnston SC， Amarenco P， Albers GW， et al. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2016;375:35-43. Abstract

14. Katsanos AH， Filippatou A， Manios E， et al. Blood pressure reduction and secondary stroke prevention: a systematic review and metaregression analysis of randomized clinical trials. Hypertension. 2016 Oct 31. [Epub ahead of print]

15. Qureshi AI， Palesch YY， Barsan WG， et al; ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. Intensive blood-pressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2016;375:1033-1043. Abstract