代谢综合征的诊断标准已经几经修订，但其对于临床实践的真正指导意义似乎与预期始终存在差距。我们的注意力和医疗资源更应该集中在那些主要的可以改变的危险因素，治疗性生活方式的改变对于所有的血管疾病患者尤其重要。

自Framingham危险评分（FRS）应用以来，临床医师有了预测心血管疾病风险的理想工具。目前有充分的证据支持这些经典的危险因素和血管事件终点相关，并且已经证明有效地干预这些主要的可以改变的危险因素（如高胆固醇血症、高血压、吸烟等）能减少主要和次级终点事件发生率，这些都是近代医学史中的重要进展。近年来，其他风险预测模型（如QRISK，ASSIGN等）也相继被提出，它们还涉及了其他的危险因素如家族史和不良社会条件等，但是这些危险因素的价值以及其应用前景还不清楚。新的危险预测因素在常规临床应用之前还需要经过严格筛选。新的危险预测因素应该比现有的预测因素更有效，还应该在经过治疗后能减少临床危险。但是，代谢综合征概念的出现，似乎回避了这些需要，而且问题变得更加复杂。

代谢综合征是通过特殊标准诊断的一类特殊临床症候群，或者是由一类相关联的代谢表现组成的病理生理状态。目前对于这些或强或弱的心血管危险因素的认识，都是近十年以来逐渐形成的。1988年，Reaven提出了潜在的胰岛素抵抗和高血压及脂代谢紊乱相关，并且用它来解释糖尿病患者增加的心血管疾病风险。为了把这些危险因素结合起来，从而检出那些通过常规的危险因素分析无法发现的血管疾病风险增加的胰岛素抵抗患者，世界卫生组织、美国国家胆固醇教育计划（NCEP）和国际糖尿病联盟（IDF）分别相继制定了不同的代谢综合征诊断标准。NCEP和IDF标准出台后，出现了许多关于代谢综合征和血管事件相关性的研究报告，近年来代谢综合征与新发的2型糖尿病相关性研究也不断出现。

目前的代谢综合征诊断标准是否合理？

几种代谢综合征定义标准对以下不同指标进行了组合：血糖代谢障碍、低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、高甘油三酯血症、肥胖或腰围增加、高血压、微量白蛋白尿和高胰岛素血症等（表1）。但是所有这些标准的最主要问题在于没有包含血管疾病已经被认可的主要危险因素例如年龄、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及吸烟情况。制订这些标准的专家们可能太过于注意包含胰岛素抵抗相关的危险因素，而忽略了对血管疾病风险的预测价值。从某些方面来说，制订这些代谢综合征标准的目的在于同时确定血管疾病和糖尿病的风险，但是这是很难实现的，因为这两个终点和它们危险因素的模式是有区别的。

代谢综合征标准预测血管事件的作用如何？

在多个临床研究中，已经证实这些不同的代谢综合征定义与未来发生心血管事件显著相关。因为这些标准包含了两个公认的危险因素即低的HDL-C和高血压，这些研究的发现自然是合理的。但是，提出一个新的风险预测模型或者改变一个现有的模型应该使它比现有的模型能够明显提高预测价值，而代谢综合征没有达到这个要求。它次于FRS模型，更重要的是通过受试者工作特征分析发现，即使在控制最好的研究中，它在风险预测上没有比FRS模型提供更多的东西。例如，在英国妇女心脏和健康（the British Women阵 Heart and Health Study）研究中，仅单独使用血压的切点就可以代替代谢综合征的风险预测作用。在比较代谢综合征的标准和FRS模型是否比它们的组分（如年龄、性别、TC和HDL-C、血压、吸烟、糖尿病等）更好地预测心血管事件时，其他研究也同样发现独立的组分至少可以甚至比组分的总和有更好的预测作用。

尽管在调整了常规的危险因素（在荟萃分析中HR 1.5 左右）之后，代谢综合征还与风险增加有关，但是风险增加的水平太弱，因而不能增加预测的程度。Lloyd-Jones等在研究中应用C反应蛋白结合现在的危险评分来明显提高风险预测，但是仍需要多个变量的比值比大于3.0。基于FRS的危险分层策略已经被广泛接受，而且比较简单，代谢综合征和C反应蛋白的比值比都是1.5，与基于FRS的危险分层策略相比没有优势。

代谢综合征定义的不足之处有哪些？

首先，如上所述，代谢综合征诊断标准中缺少了3个最重要的心血管危险因素。可以举例说明这个重要的缺点，请分析在表2列出的病例。尽管都是高血压患者，患者A符合代谢综合征的所有标准，但患者B不符合。但是患者B应该具有更大的血管疾病风险，因为他更高龄，有更高的LDL-C水平而且吸烟。

其次因为代谢综合征包含的因素更多的与胰岛素抵抗有关，那么它应该与2型糖尿病的发病相关更密切。在代谢综合征的NCEP标准中，5个因素都给与了相同的权重，但它们在血管疾病发展中的作用有所不同。例如，在未达到糖尿病诊断标准的空腹血浆血糖升高即空腹血糖受损（IFG），目前还没有有力的证据证明它与血管事件相关。苏格兰西部的冠脉预防研究（the West of Scotland Coronary Prevention Study）发现空腹血浆血糖升高>5.0 mmol/L与血管事件发生无明显相关(HR 1.1)，但是与未来发生2型糖尿病强相关(调整后的HR 10)。其他研究也有同样的发现。体重指数和高甘油三酯血症的情况也相似。这样NCEP标准中5个变量中的3个与糖尿病相关更加密切。但是，代谢综合征标准并非是专门用来预测未来的糖尿病风险。

第三点是关于二分法变量。如果一个危险因素是持续的，达到不适当的阈值，而且是简单的，则相关的血管风险也增加。一个二分法变量仅依靠取样当天的简单测量来诊断有代谢综合征，例如空腹血清甘油三酯，当超过普通人群生物学变异的20%就可以认为升高了，而且仅依靠取样当天的简单测量来诊断代谢综合征。

代谢综合征诊断标准的其他缺陷，包括以下：(1)研究估测人群中四分之一符合NCEP标准。我们是否真的希望医治1/4的人群？(2)与需要空腹标本来“诊断”代谢综合征不同，关键的心血管危险因素（包括TC和HDL-C）能随时测量。最近的英国联合协会的指南鼓励对所有超过40岁患者的非空腹标本进行随机筛查。(3)确立一个“诊断”并不提示任何已证明的新治疗措施。(4)注意力是否需要从那些主要的可改变的危险因素上移开？

对于那些已经干预过主要危险因素的代谢综合征和血管疾病患者，我们应该怎样处理？

 临床中经常遇到一些患者的血压和LDL-C已经充分控制，但存在持续的低HDL-C、高甘油三酯、超重和异常高血糖。这些患者的心血管风险高于平均水平，我们是否能够通过进一步降低胆固醇和血压之外的机制来减少这种风险呢？旨在降低甘油三酯或升高HDL-C的相关药物试验研究结果都没有说服力，或者可信度不佳。那些IFG、糖耐量受损（IGT）或早期2型糖尿病的患者没有常规处方降糖药物治疗。那么是否应该治疗胰岛素抵抗，为什么？目前临床医师能提供的仅是生活方式的改变，而且常常是依从性很差。最可能接受的生活方式改变（增加活动和改善饮食）是用来治疗胰岛素抵抗最好的和最安全的方法，也还有一些其他的好处。随机试验证实，中等程度的生活方式改变能够延缓IGT患者发展到2型糖尿病。显然，不论是否存在高血糖状态，生活方式的改变对于血管风险增加的患者都是主要的治疗目标。但是在研究之外，明显的生活方式改变都是很难达到和保持的。生活方式的改变需要患者对他们自己的健康负责，而且需要临床医师花时间来劝告他们。也许部分的解决方法是对患者进行更好的沟通，让患者了解能够得到和维持的关键治疗目标。

以胰岛素抵抗为治疗靶点能得到一些有益的结果。但必须承认，噻唑烷二酮类药物的不良反应比如增加体重、加重液体潴留，可能增加糖尿病患者的血管风险，所以噻唑烷二酮类药物不是一个理想的治疗胰岛素抵抗的药物。这并非说应用胰岛素增敏剂没有任何益处。二甲双胍仍然是一个价廉而且安全的药物，在英国前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study）中，有证据表明它有心血管的益处。它能减轻体重，因此被公认为糖尿病患者的一线治疗药物。对于二甲双胍在非糖尿病心血管疾病患者中的应用价值，非常有必要进行一个合理的大规模前瞻性随机试验来进一步证实。 

是否应该对所有心血管疾病患者进行糖尿病筛查？如果是，应该怎样做？

由于糖尿病患者的相关心血管病风险显著增加，而且心血管疾病患者中未诊断的2型糖尿病发生率很高，目前欧洲糖尿病研究协会（EASD）及欧洲心脏病学学会（ESC）指南一致主张对所有的心血管疾病患者进行糖尿病筛查，并对这些人群里的糖尿病患者强化血压及胆固醇水平控制，此外，早期诊断及治疗还能减少微血管疾病的发生。

但是什么是最好的筛查方法呢？EASD及ESC的指南推荐使用常用的口服糖耐量（OGTT）试验，可以同时协助我们对IGT及IFG进行诊断。OGTT试验的缺点在于需要做这个检查的患者数量较多、比较繁琐、价格较高，试验过程要求清晨和长时间的空腹后检查，因而患者依从性不良，而且关键性的2小时血糖浓度重复性差。作为替代，人们开始考虑把严格的监测分成2个阶段，首先对所有患者进行糖化血红蛋白（HbA1c）检测，然后对HbA1c水平处于一定范围的少数患者检测OGTT。

尽管我们考虑对糖尿病患者使用HbA1c作为筛查手段，AusDiab研究结果提示，在至少具有1个糖尿病高危因素的表面健康人群中，使用HbA1c的切<