《国际循环》：慢性肾病患者往往合并高血压，请问对这类患者是否需要进行强化降压治疗？ 

     林善锬教授：对于慢性肾脏病患者，需要治疗其高血压，但是否强化治疗，不能一概而论。强化降压某些情况下可以带来好处，但在某些情况下可能并没有好处，例如，年龄较大的高血压患者，其肾脏也有病变，如果对其强化降压，血压突然下降过多，可能出现大脑、肾脏供血不足。对于这样的患者，只有在血压突然升高很多的情况下才能强化降压。一般来说，对于较年轻的患者，可以强化降压，尽量将其血压降低到要求的程度。但是每一例患者的情况可能都不同，而且每一种降压药物都有一定的副作用，这时需要权衡各方面情况的轻重缓急。除非出现高血压危象、蛋白尿在短期内升高很多，或者心力衰竭的情况时，才可以强化降压。也就是说，降压对患者可能有好处，但是也可能出现副作用。所以，强化降压需要恰到好处，针对具体情况具体分析，即采取个体化治疗方案。 

    《国际循环》：在高血压方面难治性高血压是大家比较关注的话题，那么，对于维持性血液透析患者的难治性高血压，请问您是否有一些较好的经验跟大家分享？
 
    林善锬教授：血液透析患者的血压确实很难控制，其中的确有一部分患者的血压很难降下来。对于这样的病例，首先要测量其干体重。那怎么知道他的干体重呢？主要有两种办法。一种方法是根据患者没有患病时的体重判断，但是大部分患者患病前没有测量体重。另一种方法是根据现在的体重，计算出干体重。当然还有其他一些评估方法，可能不是很准确。第二是患者的用药，用什么种类的降压药物，看情况而定。有些药物降压固然快，但作用太快也会有问题。另外，透析时同时应用一些药物，例如促红细胞生成素的用量过大，血压也不易降下来。特别是一些患者全身的血管都有钙化，血管不容易放松即便已用多种药物依然无法降压。从理论上讲，还有一些治疗方法可以使血压下降，例如甲状旁腺切除等，是较为常用的方法，但是这种情况比较少见。第三，需要尽量限制钠盐摄入。总而言之，在不进行透析的时候，可以推荐使用利尿剂，但是对于透析患者，很多利尿剂无法到达肾脏发挥作用。 

    《国际循环》：糖尿病肾病患者开始透析时会不会出现血糖逐渐降低、胰岛素用量逐渐减少的情况？这时是否可以改用口服降糖药？ 

    林善锬教授：在肾功能不断减退的情况下，患者的糖尿病病情会有所减轻。因为在体内60%~75%的胰岛素经过肾脏降解，肾功能不断减退，被肾脏降解的胰岛素减少，胰岛素留在血液中的时间延长，所以，肾功能不全时，患者的病情反而有所减轻。另外，腹膜透析以后，很多患者出现血糖问题。这是因为注入大量葡萄糖，可以通过各种各样的机制使组织对胰岛素产生抵抗。肾功能下降到一定程度时，一些口服降糖药特别二甲胍类便不能使用。

    《国际循环》：胆固醇水平异常是心血管疾病的常见危险因素，有些研究发现，胆固醇水平与血液透析以及腹膜透析患者的死亡呈负相关，对于这个问题，请问您有什么评论？ 

     林善锬教授：我们知道，胆固醇是细胞膜的一种组成成分。在血液透析过程中，有很多因素能使胆固醇水平增高，这时很难控制胆固醇水平。腹膜透析过程中可能主要是甘油三酯水平增高，而不是胆固醇水平增高。而且血液透析在不同时期的情况也不一样，血液透析过程中更多出现的是载脂蛋白水平异常，如高密度脂蛋白胆固醇水平降低。至于胆固醇水平高，透析的效果就好，这种说法可能更多是代表营养情况不同的背景，不能一概而论，而是要看具体情况。糖尿病肾病患者在透析过程中的胆固醇水平特别同时甘油三脂很高，个人认为这种情况不好，因为这表示患者的糖代谢很差。 

    《国际循环》：请您给大家简单介绍高血压的肾脏基础方面的内容。 

    林善锬教授：之前，原发性高血压的病因不明确，现在我们知道这种类型的高血压主要是由肾病、肾血管硬化等导致的。与国内情况不同的是，在国外，原发性高血压患者是在肾脏科医生那里诊治的。因为原发性高血压的发生与肾脏对钠盐代谢不正常有关，钠盐代谢不正常使身体产生一些不好的物质，这些物质使血压升高，同时又使血液发生流变学改变，而后又刺激血管产生变化导致氧化应激生成，炎症反应加剧，使血管发生器质性改变，从而高血压得以持久升高。对于肾脏，这些分子在使肾脏产生炎症改变的同时可以影响肾脏血管的改变，而肾脏的自我调节能力很差，从而导致蛋白尿出现，以及肾脏功能下降。所以说，原发性高血压基本上是属于肾脏疾病。