李广平  周虹  天津医科大学第二医院

　　急性肺栓塞的心电图表现

　　急性PET的心电图表现多种多样，甚至可为完全正常心电图。研究报道约70%的急性PTE心电图可发生异常改变，这些异常变化包括节律、心率、复极、间期以及传导的异常。其中，窦性心动过速和V1~4导联T波倒置最常见，其次是SⅠQⅢTⅢ。但这些心电图异常缺乏敏感性及特异性，且常常随原有的心肺疾病、栓塞的严重度以及血液动力学改变程度不断变化。心电图在急性PTE诊断中的最主要优势是排除其它心血管急症如急性冠状动脉综合征（ACS）或心包炎。

　　心电图在急性肺栓塞临床病情评价中的作用在临床评价中，大面积PTE定义为肺动脉发生严重的血栓栓塞事件，栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压<90 mm Hg，或血压下降>40 mm Hg持续时间超过15分钟，并排除新发心律失常、低血容量或败血症）。次大面积PTE定义为超声心动图表现右心室功能不全的征象。

　　急性PTE常见的心电图异常是窦性心动过速、胸前导联非特异性ST改变、T波倒置和SⅠQⅢTⅢ。这些所谓经典的心电图表现在血液动力学较稳定的急性PTE并不常见，而在大面积PTE较易出现即PTE病情越严重，心电图表现越具特异性。Ferrari等研究发现，与大面积PTE最相关的心电图表现是胸前导联T波倒置，如果溶栓后6天内T波正常化，则预后较好。研究者认为，治疗后胸前导联中出现T波倒置的导联数和持续时间与临床严重性、可能存在的右心室功能不全和预后相关。所以，心电图对评估疑诊大面积或次大面积的PTE患者临床进展、治疗反应以及预后具有重要作用。临床工作中，应对心电图进行连续动态观察。

　　虽然标准体表心电图可用于急性PTE的危险分层，但所有单一心电图变化的敏感性和阳性预测价值都偏低，这限制了其临床应用。基于此，Daniel 等提出了21分心电图积分系统（表1）用于评估PTE的严重程度。一项最新研究表明，如果动脉栓塞范围小，且心脏存在代偿机制，那么心电图的积分分值就低；如果动脉栓塞范围大，且没有心脏的代偿机制，那么心电图的积分高。Iles 等进行的一项队列研究评估了具高度可能性的229例PTE（由通气-灌注核素显像的PIOPED标准确定）患者的心电图积分情况。心电图积分≥3分提示灌注缺损超过50%，敏感性70%，特异性95%。研究者提出，对疑诊PTE病例，心电图积分可用于初步评估，但对于鉴别<30%或30%~50%肺灌注缺损的急性PTE，心电图积分应用价值有限。

　　表1. 21 分心电图积分系统

　　心电图在急性肺栓塞右心室功能不全评估中的价值

　　持续右心室功能不全与反复发作的栓塞事件相关，研究证实右心室功能不全与急性PTE死亡率相关。临床对右心室大小和功能的评价依赖于超声心动图检查。但是，超声心动图在部分病例中并不能完全确诊右心室功能不全，且与心电图相比，超声心动图检查相对复杂。Iles等提出，对心电图进行确切的分析可评估右心室功能不全及肺动脉高压的严重程度。一般认为胸前导联T波倒置对确定右心室功能不全的特异性较好，敏感性中等。Yoshinaga等报道15例急性大面积PTE患者倒置T 波的系列变化，结果表明，胸前导联T波倒置消失与肺动脉高压及右心室功能改善相关。在急性PTE中，右心室收缩压（RVSP）高是预后差的重要的预测因子。研究发现，众多的心电图表现中，Ⅰ导联的R/S比值、Ⅱ导联 和V4导联的T波幅度与RVSP最相关。

　　Daniel等提出的21分心电图积分系统也有助于明确右心室功能不全，如果分值≥10分，则肺动脉造影测得的肺动脉压力超过50 mm Hg，死亡率超过50%。心电图积分分值与RVSP也存在正相关，所以急性大面积PTE中心电图异常的总数可用于评估急性PTE的严重度以及肺动脉压水平。心电图积分与右心室低动力亦显著相关，目前已知急性PTE右心室室壁出现节段运动异常与短期内死亡率高相关。研究表明，心电图积分高是右室低动力有用的预测因子，如心电图积分>3分，可预测超声右室室壁收缩异常，且与院内较高的并发症相关。这可能与右室室壁低动力、右室扩张及更广泛的肺动脉阻塞有关。 Toosi等研究中，心电图积分≤3分，可排除稳定急性PTE患者右心室功能不全，故心电图积分对右心室功能不全的阴性预测价值更高。

　　心电图与急性肺栓塞心脏血清标志物的关系

　　研究发现，急性肺栓塞患者氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）升高，且NT-proBNP浓度在心电图积分高组较高。心电图积分较高与较低患者心室收缩及舒张功能包括左室射血分数、二尖瓣血液E峰/A峰和 二尖瓣血液/组织多普勒指数等均无显著差异。所以，高心电图积分者中较高浓度NT-proBNP可能与左心室收缩或舒张功能不全无关，而是由急性PTE引起的右心室功能不全所致。

　　心电图与急性肺栓塞不良事件的关系

　　研究提示T波倒置的导联数可能是急性PTE患者早期不良事件的简便标志物。在15例稳定急性PTE研究中，任何一种房性心律失常均与院内死亡增加2.2倍有关。另有研究表明，院内发生不良事件组的心电图积分显著大于院内未发生不良事件组，心电图积分对院内发生不良事件的阳性预测价值较低，但是阴性预测价值较高，如心电图积分≤3分，患者预后较好。快速准确诊断并制定合理的治疗方案是降低急性PTE死亡率的关键。对临床疑诊PTE者需联合多种诊断技术进一步确诊，心电图作为一种简便易行、价格低廉的诊断工具，不仅有助于可疑PTE患者初步诊断，而且对评估病情严重程度分级及进展也有重要作用。