赵水平   中南大学湘雅二医院

　　1973年，日本三共研究所的远藤章教授在实验室研发出他汀类药物的母核—ML-236B。自此，他汀成为现代冠心病治疗史上的一个里程碑式药物。作为抗动脉粥样硬化的经典药物，它开创了冠心病防治的新纪元。

　　大量证据显示，他汀是心血管疾病二级预防的基石。事实上，面对冠心病防治的最前沿——一级预防，他汀同样发挥着卓越疗效。1995年，来自欧美的一些研究（WOSCOPS）首先肯定了他汀有益于心血管疾病的一级预防。随后，针对亚洲患者的研究（如MEGA等试验）的开展，奠定了他汀也可用于东方人群冠心病一级预防的基础，力证他汀类药物在亚洲人群心血管疾病管理中的有效性。

　　积极探索——亚洲人群冠心病一级预防之路

　　众所周知，生活方式干预是冠心病一级预防的基石。对胆固醇增高的中危人群而言，需要注重生活方式改变与药物治疗相结合。在积极生活方式干预的基础上，将LDL-C降至目标水平，才能为患者带来更多获益。

　　来自流行病学的调查显示，基于身体素质、基因异常及饮食习惯等方面的差异，亚洲人群的冠心病发病特点与西方人群都有不同。首先，欧美国家饮食多以烘烤油炸类、肉类等高热量食物为主，餐中、餐后的甜食较多，由此可能导致脂肪和能量的摄入量偏高。亚洲人膳食多粗粮，脂肪所占比例相对较低；其次，对于伴有血脂异常的患者而言，低HDL-C与高TG均是加速冠心病进展的重要因素。与欧美人群相比，东方人群的血脂谱通常具有HDL-C值较高、TG值较低的倾向以及LDL-C水平更低的特点。

　　据世界卫生组织的研究数据，日本冠心病患者的死亡率仅为0.041%，居全球最低。日本能在冠心病防治方面取得如此成绩，关键在于他们实施了有效的冠心病一级预防。不同于欧美强调通过更积极的强化治疗来减少冠心病死亡率，日本更重视疾病本身的前期预防，主张尽早启动冠心病预防机制以降低发病率。鉴于日本的冠心病人群大多为中低危，医生通常建议患者改善生活方式并配合胆固醇管理。

　　他汀类药物是胆固醇管理的主力军，虽然其疗效及安全已获得循证研究的证实，但其可诱导肝酶升高的不良反应仍不容忽视。同时，由于胆固醇的管理是长期甚至终身的过程，只有用时间累计证实的疗效与安全性，才能得到医生的充分信任。与欧美相比，亚洲人群的肝脏功能相对脆弱，加之以中低危患者为主要患者群的特点，日本的血脂防治指南认为，使用他汀时必须掌握“积极谨慎”的原则，剂量适当，兼顾获益与风险；建议采用中等疗效的他汀来获得满意的血脂管理。

　　由于人种相近，日本在冠心病预防方面取得的巨大成功，也为我国制订相关策略提供了有益借鉴。2007版《中国成人血脂异常防治指南》明确指出，相对于欧美国家，中国冠心病发病率及死亡率较低，这与中国多以轻、中度血脂异常为主且出现时间较短有关。合理降脂的前提是对患者进行危险分层，中国人血脂异常多为轻、中度，采用标准剂量的他汀即可使大部分患者达标。对于轻中度危险的人群，应用小剂量他汀类药物进行早期预防，可降低患者整体风险，带来显着心血管获益。

　　在冠心病早期干预阶段，调脂药物的应用更要强调安全合理，并坚持人群策略与个体策略。鉴于中国人群血脂水平的具体特点，胡大一教授一贯建议的“中国剂量”他汀治疗策略（胡教授强调，强化降脂效益并不与血脂的下降呈线性关系，患者得到的益处也不与他汀应用剂量呈正比）充分体现了人群策略及个体策略的原则，是中国冠心病患者一级预防的指南针。

　　——亚洲冠心病一级预防的里程碑

　　2005年AHA会议上，一项日本成年人群胆固醇增高一级预防研究（MEGA研究）的结果被公布。MEGA研究被称为亚洲心血管疾病一级预防的里程碑，是日本首次以心血管疾病一级预防为目的的大规模随机临床试验，也是迄今唯一一项展现亚洲人群冠心病一级预防或数据的经典循证，为亚洲人群的冠心病一级预防指明了方向。

　　MEGA研究结果显示：10～20 mg普伐他汀可降低轻中度胆固醇升高患者33%的心血管事件的发生（图1）并具有良好的安全性，与在欧洲进行的使用普伐他汀20～40 mg/d的研究具有同等疗效；在轻中度高胆固醇血症的日本人群中，不必过度积极地行降胆固醇治疗，在一级预防中即可充分降低心血管事件的发生率。MEGA研究的发现对整个亚洲高脂血症治疗乃至全世界冠心病的一级预防具有显着影响。10 mg/20 mg普伐他汀组与对照组相比，LDL-C降幅仅为18%，但冠状动脉事件相对危险降幅之大却令人吃惊 ——一级终点降幅达33%，且低剂量普伐他汀具有卓越的安全性和良好的耐受性，打消了亚洲医生及患者的疑虑，让他们对应用他汀进行一级预防治疗更加安心。显然，MEGA研究结果提示更广泛地应用他汀治疗的可能性，更重要的提示是要识别那些处于较高风险的健康人群，尽管其LDL-C仅呈轻、中度增高却仍能从他汀治疗中获益。

　　事实上，MEGA研究的结果同样适用于中国的临床实践。首先，MEGA研究的患者群并不单一，患者背景与医生日常诊断中常见的患者基本一致。 其次，MEGA研究入选时就已经排除了冠心病患者，所以该研究是对胆固醇水平轻、中度升高患者的一级预防试验，与我国血脂异常人群的发病特点十分契合。可见，在冠心病的一级预防中，中国的中低危血脂异常患者应用10～20 mg普伐他汀同样也可取得良好的效果。

　　尽早启动——未来我国的心血管疾病管理的方向

　　无论心血管疾病治疗目的是一级预防还是二级预防，尽早启动干预措施是关键。近年来，在政府、学会和广大临床医务工作者的共同努力下，我国的心血管疾病管理与控制工作取得了有目共睹的佳绩。从严格控制血糖、血压和血脂水平到加强冠心病危险因素教育，从多重药物治疗到早期生活方式的改善及患者的自我管理，我国心血管疾病的管理方向正朝着由治到防的转变。专家指出，心脑血管疾病防控的关键在于胆固醇的管理与控制。胆固醇的管理不仅是一个指标，也是长期甚至终身的过程，是控制血脂异常的基本和首要措施，是带来多种获益的重要“支点”。采用他汀进行有效的一级预防，从而减少心血管事件并降低死亡率，将是未来心血管疾病管理的趋势与方向。专家呼吁，冠心病一级预防的重点应同时包括：尽早开展健康教育、进行饮食指导如控制脂肪及胆固醇摄入、加强运动及提高血脂达标率等具体措施。其中血脂达标率还可作为健康教育效果的评价指标，反映健康教育的实际效果。