2013年9月1日，欧洲心脏病学会（ESC）年会首次公布了稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南。早在2006年，ESC曾公布稳定性心绞痛管理与治疗指南，时隔七年，SCAD的概念已发生改变，而检查和干预技术、治疗管理理念也大有改观。2013年ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南基于新技术、新理念而制定，在强调SCAD症状管理的同时，更加关注SCAD的预后管理。

　　新指南开宗明义：SCAD 的稳定状态极易被急性冠脉综合征（ACS）打断

　　新指南定义的SCAD概念范围更加广泛，涵盖从无症状患者到ACS 后稳定期的患者。认为除ACS 外，冠心病的其他很多阶段均属于SCAD。SCAD 包括以下几种情况：①稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠状动脉疾病相关的症状如呼吸困难；②之前有症状的已知阻塞性或非阻塞性CAD，治疗后无症状但需要定期随访的；③自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态（例如因为采集病史发现类似症状已存在数月）。

　　新指南强调，SCAD 的发病机理是稳定的动脉粥样硬化解剖和/或心外膜血管和/或微循环的功能异常。而SCAD的稳定症状或无症状状态极易被ACS 打断。来自抗心绞痛和预防治疗和/或血运重建治疗的临床试验数据显示，SCAD的年死亡率为1.2%～2.4%，心源性死亡率0.6%～1.4%，非致死性心肌梗死年发生率0.6%～2.7%，这些数据与观察性注册研究数据一致。而在极高危SCAD 患者，年死亡率更是高达3.8%。因此，针对不同患者进行事件风险分层和预后评估，并进行针对性治疗意义重大。

　　降低SCAD 心血管事件和死亡，新指南明确提出“三大”预防事件药物，他汀地位进一步巩固

　　SCAD治疗的目的是缓解症状和预防心血管事件。缓解症状推荐β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB）加上短效硝酸甘油作为控制心率和症状的一线治疗。而预防事件的药物包括三大类，即抗血小板药物、他汀类和ACEI/ARB。这些药物预防事件的机制主要包括：①降低斑块进展；②通过减少炎症反应稳定斑块；③防止斑块破裂或糜烂，预防血栓形成。指南强调通过处方抗血小板药物和他汀，可以实现理想的事件预防，而针对某些特定患者，可考虑使用ACEI/ARB。

　　新指南强调了理想的药物治疗（OMT）在SCAD预后管理中的重要意义。推荐所有SCAD 患者都要接受OMT管理，包括接受经皮冠状动脉介入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗的患者。多项研究显示，在SCAD患者，血运重建与单纯OMT相比，除了更好地缓解症状，并未更多降低死亡和改善预后。指南建议，在低风险SCAD患者中，常规启动OMT策略是安全的。

　　降低SCAD 心血管事件和死亡，新指南对SCAD 的他汀治疗推荐更积极

　　新指南对SCAD患者他汀管理的推荐和说明包括以下几点：

　　1. 无论LDL-C 水平，所有SCAD 患者均推荐使用他汀（I， A 类）

　　新指南强调，确诊的CAD患者属于发生心血管事件的极高危人群，无论基线LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。他汀治疗的LDL-C目标< 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 或当无法达到目标水平时降低>50%。指南的这一推荐沿袭2011 ESC/EAS 血脂管理指南的推荐，进一步强调了他汀防治心血管事件的基石地位，使稳定性冠心病患者的他汀治疗解除了基线LDL-C 水平的限制。

　　从循证角度而言，他汀类药物在稳定性冠心病患者中积累了丰富的证据。GREACE 研究是在希腊独立完成，不受任何药厂资助的研究，该研究显示，在稳定性冠心病患者中，标准他汀治疗（严格达到NCEP 推荐的LDL-C 目标，阿托伐他汀平均每日24 mg）与常规降脂治疗（医生自己决定患者的治疗）相比， 显著降低各种冠状动脉事件和死亡50% 左右（图1）。而TNT、IDEAL 研究则是在稳定性冠心病患者中评估使用大剂量他汀强化治疗使LDL-C 降至更低，与标准他汀治疗相比更否更多获益。在TNT 研究中，阿托伐他汀每日80 mg 强化降脂（LDL-C 降至 77 mg/dl），与阿托伐他汀10 mg 标准降脂（LDL-C 101 mg/dl）相比，进一步降低了主要终点事件达22%（P <0.001）（图2）

　　图1. GREACE 研究：阿托伐他汀平均24 mg/d 标准治疗显著降低各种冠状动脉事件和死亡50% 左右

　　图2. TNT 研究：阿托伐他汀80 mg/d 使LDL-C 降至77 mg/dl 显著降低主要心血管事件22%

　　2. 首选他汀单药治疗

　　新指南强调，大部分患者通过他汀单药治疗即可达到治疗目标。联合其他药物（如贝特类、树脂、烟酸、依折麦布）或可降低LDL-C，但尚无证据证实能带来临床终点的获益。

　　3. 强调SCAD 患者PCI 术前使用高强度他汀治疗

　　新指南的这一建议是基于2011 ESC/EAS 血脂管理指南的推荐及ARMYDA-1 研究结果。指南强调，接受PCI治疗的SCAD患者，无论之前是否接受他汀治疗，PCI术前使用高剂量阿托伐他汀显示可降低围术期心肌梗死的发生。因此建议SCAD患者PCI术前应考虑使用高强度他汀治疗。

　　4. 推荐所有小血管性心绞痛患者接受包括阿司匹林和他汀在内的二级预防药物治疗（I 类推荐，B 级证据）

　　指南强调，有研究显示他汀用于小血管性心绞痛患者可改善心绞痛症状，这可能与内皮功能得到改善有关。事实上，早在2010年发表的DUAAL研究即显示，强化阿托伐他汀治疗可改善稳定性冠心病患者的心肌缺血和心绞痛症状。该研究由13个国家的46个研究中心参与，入选331例稳定性心绞痛患者。结果显示，阿托伐他汀每日80 mg治疗26周，显著降低了缺血事件次数和患者自述的心绞痛发作次数。该研究提示，冠心病患者强化阿托伐他汀治疗，能更好地满足按指南缓解症状和预防事件的需求。

　　小结

　　综观SCAD患者管理策略，重在缓解症状和改善远期预后。而降低心血管事件，改善远期预后是SCAD管理的重中之重。改善SCAD远期预后，要充分使用三大预防事件药物：抗血小板药、他汀、ACEI/ARB。指南推荐，无论基线LDL-C水平，所有SCAD患者均使用他汀。结合中国国情，可考虑有冠心病适应症的、循证证据充分的他汀治疗方案。