郭艺芳   河北省人民医院

　　高血压急症是临床常见急症，多数患者病情危重，若不及时有效处理，可能后果严重。根据病因及合并症不同，高血压急症的处理策略也存在很大差异。充分了解不同类型高血压急症的处理原则，对于改善患者预后具有重要意义。

　　定义

　　高血压急症是指原发性或继发性高血压患者血压突然和显著升高(一般≥180/120 mmHg)，同时伴进行性心、脑、肾等靶器官功能不全的表现。此类患者常伴高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫等。因其病情危重，可危及生命，需紧急处理。需强调高血压急症患者的血压水平与急性靶器官损害程度不一定成正比，并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。

　　高血压亚急症是与之相应的是另外一种临床常见急症，是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可有血压明显升高所致的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。区别高血压急症与高血压亚急症的主要依据不是血压升高的程度，而是有无新近发生的急性进行性严重靶器官损害。

　　处理原则

　　由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗，血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利。一般情况下，可将高血压亚急症患者血压在24～48 h内缓慢降至160/100 mmHg。多数患者可通过口服降压药控制，一般不需静脉用药。此类患者的初始治疗可在门诊或急诊室进行，用药后观察5～6 h，待血压降至相对安全的水平后可以离院继续口服药物治疗，并进行门诊密切随诊。2～3天后视具体情况调整口服降压药的剂量，使血压逐步达标。对于血压较高但无并发症的患者，不宜过度治疗。静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生严重低血压或其他不良反应，对患者具有不利影响，故应避免。目前我国临床实践中，应用硝苯地平舌下含服紧急降压的做法非常普遍，但这会导致血压迅速下降，且其速度与幅度无法控制，很容易导致低血压或因反射性兴奋交感神经而诱发急性心血管事件（对于并存心脑肾并发症的患者尤为如此），故不主张如此用药。

　　与高血压亚急症不同，高血压急症患者病情更为危重，应在急诊抢救室或重症监护室治疗，并持续监测血压。接诊患者后，需详尽采集病史，进行体格检查与实验室检查，评估靶器官功能受累情况，尽快明确是否为高血压急症。与此同时，需及时应用降压药，不应因为对患者整体评价过程而延迟治疗。此类患者多伴焦虑情绪，而焦虑紧张会使血压进一步升高，故可酌情使用镇静药。与此同时，还应针对靶器官损害给予相应的处理。处理高血压急症时，首先需明确用药种类、途径、血压目标水平和降压速度等。制定治疗决策时，需考虑药物的药理学/药代动力学作用、对心排出量、全身血管阻力和靶器官灌注等血液动力学的影响及其可能发生的不良反应。理想的药物应能预期降压的强度和速度，便于根据患者血压控制情况及时调整降压强度。因此，应首选静脉途径的短效降压药物，常用的静脉途径降压药物如附表所示。同样，高血压急症患者也不可应用舌下含服硝苯地平来降压。

　　在高血压急症患者的降压治疗过程中，需密切监测尿量、生命体征、靶器官功能状况(如神经系统症状/体征变化及胸痛程度等)。由于已经存在靶器官的损害，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件，故初始降压目标不宜降至正常。合理的做法是，首先将血压降至相对安全的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。一般情况下，可遵照以下原则控制血压下降的幅度与速度：1 h内平均动脉压降至≤治疗前的25％，随后2～6 h内降至＜160/100 mmHg。如患者能耐受，且临床情况稳定，可在24～48 h内逐步将血压降至正常水平。