葛均波 复旦大学附属中山医院

　　心力衰竭治疗面临的困局

　　心力衰竭（心衰）是21世纪心血管领域的三大疾病之一，自上世纪80年代起，冠心病死亡率逐步下降，而由心衰导致的住院率和死亡率却在不断攀升。社会的老龄化也将使这个问题更严重。预计在2015～2025年间，心衰所产生的医疗费用也会急剧增加。我们将要面临极大挑战。

　　临床上，患者因心衰首次急诊住院后，其中约1/4的患者一个月内将再次入院；约1/2的患者在半年内再次入院。患者反复住院，直至死亡，其预后并不比肿瘤好。

　　事实上，50%～70%的心衰住院完全可避免。体液潴留是导致心衰住院的最主要原因之一。指南明确指出去除体液潴留是心衰处理的第一步。如能及时发现和处理多余的体液，就能避免反复住院。然而，研究显示，一半以上患者住院治疗后体重并没有减轻，也就是没有消除体液潴留。目前，判断患者是否发生体液潴留状况的通用办法主要是评估患者的体重变化，而影响体重的因素很多，因此，这种方法不够准确和及时。最近，以色列将军事技术转化到医学领域，可以非常及时、有效和客观发现肺部水的潴留和变化，指导心衰治疗。

　　血管加压素对心衰体液潴留发生的影响

　　心衰治疗的基本原则是强心、利尿和扩血管。目前，起利尿作用的主要是袢利尿剂。尽管有研究显示利尿剂的使用剂量与死亡率增加相关，但是相较于心衰体液潴留的危险性，利尿剂仍非常有效、利大于弊。

　　精氨酸血管加压素（Arginine vasopression，AVP）又称为抗利尿激素（ADH）是人体唯一调节水平衡的激素，这种肽类激素含有9个氨基酸，在下丘脑的视上核和室旁核合成，通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，因此又被称作垂体后叶素。人体在需要时将AVP分泌至血液，通过血液运输至靶器官发挥作用，导致包括血管、心肌、血小板、肾功能等一系列方面的效应。

　　心衰患者的AVP增高，且随疾病进展而增高。AVP可导致心肌细胞收缩，直接加重心肌重构，同时通过V1受体导致血管收缩，增加后负荷；通过V2受体增加水的潴留，使疾病恶化。最终形成一个恶性循环。而只有将这个恶性循环打破，才能阻断疾病的进展。令人兴奋的是，目前全新的可用于消除体液潴留的血管加压素受体拮抗剂研发成功，给患者带来新的治疗选择。

　　AVP受体拮抗剂托伐普坦有效去除体液潴留研究证据确凿

　　托伐普坦（苏麦卡^®）是目前唯一上市的血管加压素受体拮抗剂。它是选择性V2受体拮抗剂。在微血管水平排水上，托伐普坦与传统的利尿剂有很大差别。传统的利尿剂排出的是等渗尿，会导致和加重低钠血症；而托伐普坦只排水，不排钠，因而在水排出后，血管渗透压增高，组织里的水被吸入血管，然后再排到体外。因此其消除周围水肿的效果更好。临床研究证据显示托伐普坦在去除心衰患者体液潴留上的有效且安全。以下是主要临床研究数据。

　　ECLIPSE研究

　　ECLIPSE是一项旨在观察单剂量服用托伐普坦对血液流动力学影响的研究，试验使用三个剂量：15 mg、30 mg和60 mg。结果显示，服用托伐普坦后，3个剂量治疗组的尿量均增加、尿渗透压降低，使水分有效被排除。同时，服用托伐普坦后，血浆渗透压明显增加，这使得组织中的水重新回到血管里，减轻组织水肿。托伐普坦能显著而温和降低肺毛细血管楔压（PCWP）和右心房压（RAP），无低血压。