聂俊刚 白融 董建增 马长生  首都医科大学附属北京安贞医院

　　过去一年中，心律失常与电生理领域的临床实践和科学研究都有很重要的进展，包括一些新的诊断和治疗方法、心律失常病理生理学机制的新观点以及新技术和新器械等，其中一些理念有可能成为本领域的突破性革新。

　　心房颤动治疗进展

　　心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，是缺血性卒中和心力衰竭的重要原因。尽管通过多种方法，房颤的发病率和死亡率有所降低，但效果仍不尽人意。2013年有很多3期临床试验公布，尤其是一些关于新型口服抗凝药（如阿哌沙班、达比加群和利伐沙班）的大规模研究的再次分析结果公布。这些研究评估了药物对住院时间、生活质量、死亡率及房颤相关医疗费用的影响。其中，住院率是患者死亡和住院总花费的最强独立预测因素，通过对AVERROES（比较阿哌沙班与乙酰水杨酸对维生素K拮抗剂治疗不适合或失败患者的卒中预防作用）和ARISTOTLE（阿哌沙班预防房颤患者卒中）-2、3期临床研究的进一步分析显示，阿哌沙班在降低心血管和非心血管住院率方面均优于维生素K拮抗剂及阿司匹林。在2012年房颤治疗指南发布后，阿哌沙班被正式批准用于临床，已有研究证明在房颤合并肾功能不全患者中，阿哌沙班优于华法林。

　　COMPARE（香豆素预防房颤导管消融过程中的血栓栓塞）研究表明，房颤导管消融过程中继续使用华法林可降低围术期卒中和出血风险。新型口服抗凝药已显示出具有相同的安全性和有效性，房颤消融术围术期不停用口服抗凝药可能成为标准治疗方法。欧洲心律协会（EHRA）发表了新型口服抗凝药相关应用纲要，旨在指导临床医生在一些特殊情况下，如卒中、急性冠状动脉综合征、严重出血或外科手术时如何正确使用不同的新型口服抗凝药。

　　目前，有关房颤病理生理学机制的一种新观点是引入了“纤维化性心房心肌病（fibrotic atrial cardiomyopathy）”概念，并认为这种疾病是驱动房颤进展的主要因素。这种理念可用于解释不同患者房颤进程的明显差别：有些患者迅速从阵发性房颤进展为持续性房颤，有些进展较慢，很少一部分患者可能在很长时间内房颤并无进展。这个独立疾病促进房颤进展的概念还需进一步验证，但其有望对未来房颤治疗策略产生重大影响。

　　SARA（比较消融和抗心律失常药物在持续性房颤治疗中的作用）研究是首项多中心、前瞻性、随机对照研究，旨在比较导管消融和抗心律失常药物治疗在持续性房颤中的作用。研究数据显示，导管消融在节律控制方面优于抗心律失常药物。该试验共纳入146例患者，并随机分为接受导管消融或应用多种抗心律失常药物，研究主要终点为房颤复发持续时间超过24小时。随访至12个月时，导管消融组有更多患者维持窦性心律，且需要电复律的患者更少。第四届房颤资质网络（AFNET）/EHRA会议共识指出，根据不同类型房颤的病理生理学基础、发病机制和治疗目的实施个体化治疗，可以整体改善房颤患者预后。例如，心电图评估无症状房颤可能对抗心律失常药物和抗凝药物的使用提供指导；EAST（早期干预房颤预防卒中）研究正在募集患者；其他影像学技术、基因和生物标志物在指导房颤个体化治疗方面也已显示出应用前景但尚需进一步证实。为了更全面管理房颤患者，欧洲的经验是通过护士协调多学科的房颤专家开展日常工作。

　　房颤治疗新技术和将出现的技术

　　PROTECT AF（Watchman左心耳系统用于预防房颤患者栓塞）研究表明，与口服抗凝药华法林相比，左心耳封堵能降低房颤患者的全因死亡率、心血管事件和出血性卒中发生率，在不适合口服维生素K受体拮抗剂的患者中获益尤为明显。

　　为提高房颤导管消融术实现持久肺静脉隔离的效率，研究人员开发了多种新技术和新器械以简化手术及改善成功率，如激光指导下可视房颤导管消融、冷冻球囊消融、多点消融导管、压力监测消融导管以及转子指导的消融等，与之对应的多中心临床试验结果均非常鼓舞人心，如STOP-AF（肺静脉冷冻球囊消融治疗阵发性房颤）研究、CONFIRM（伴或不伴局灶冲动及转子指导的房颤消融）研究等。当然，这些新技术、新器械都还有待进一步优化，其有效性和安全性也需进一步验证；但它们毕竟为房颤导管消融术的未来发展带来了希望。

　　遗传性心律失常

　　2013心律协会/ EHRA /亚太心律学会（HRS/EHRA/APHRS）发表了遗传性原发性心律失常诊断和管理专家共识，综合了对患者及其家属的诊断、分类、危险分层、基因检测和药物器械管理。这一领域的研究结果非常有意义，例如，对于程序刺激在Brugada综合征患者危险分层中的价值，多个研究得出矛盾结果，说明这一命题仍会持续争论下去；长QT综合征被认为是一种不完全外显的常染色体遗传疾病；早期复极综合征的自然病史特征在年轻人中发病率较高，而大部分患者在中年后早期复极综合征的心电图表现会自行消退。

　　起搏器、ICD和CRT

　　植入技术和新装置

　　BRUISE CONTROL（器械术中肝素桥接治疗或继续使用香豆素）研究显示，血栓栓塞事件高危人群植入起搏器或除颤器时不停用华法林优于传统的肝素桥接治疗，囊袋血肿发生率显著减少（3.5% vs. 16%）。已有大规模队列研究数据证明了经皮植入埋藏式心律转复除颤器 （ICD）技术的有效性，对诱发的室性心律失常终止率非常高。新的4D非透视追踪技术也已应用到心脏再同步化治疗（CRT）手术中，可明显减少医生和患者的辐射暴露。

　　改进ICD程控并长期随访

　　REFORM（预防性治疗植入ICD的患者远程随访）试验评估ICD远程程控的可行性和安全性。在该前瞻性、多中心研究中，植入ICD用于一级预防的患者被随机分为每3个月办公室随访一次或通过家庭监控技术随访。研究显示家庭监控随访安全且有效，明显减少办公室随访次数（从3.85次/年降至1.6次/年）。

　　CRT

　　EchoCRT（超声心动图指导的CRT）研究纳入心力衰竭（心衰）Ⅲ或Ⅳ级、QRS波<130 ms且超声提示左心室不同步患者。接受CRT后19.4个月时，主要终点（各种原因导致的死亡或因心衰恶化住院）在CRT组发生率为28.7%，对照组为25.2%（P=0.15）。但CRT组的总死亡率明显高于对照组（11.1% vs. 6.4%，P<0.02）。此外，植入相关并发症在CRT组明显高于对照组。该试验提示，在轻度QRS波增宽的心衰患者中，CRT植入增加总死亡率，即使使用先进的超声技术也不能甄别出该人群中可通过CRT获益的患者。

　　小结

　　心律失常和电生理领域在2013年所取得的重要进展很可能对改变临床决策起到推进作用，我们期待2014年有更多突破性的新发现、新技术出现，以进一步提高心律失常患者的诊疗水平。