新指南的制订过程严谨科学

　　霍勇教授：2013 ACC/AHA新指南一经推出，在美国国内和国际上都引起很大反响，甚至引起一定争议。当然，有不同看法很正常，但总体上，我们对这版新指南持非常肯定的态度。这些指南的内容都是基于该国人群、具有充分确凿的循证医学研究证据。相反，在我国循证医学证据还不够充分条件下，我们更应思考新指南对我们的指导意义。这是非常重要的借鉴和学习理念。

　　李建军教授：随机对照试验（RCT）是临床研究证据级别最高的，2013 ACC/AHA新指南制订是采用RCT和对RCT的荟萃分析，而非观察性研究、横断面研究、其他荟萃分析及医保资料数据等，因此，它具有非常坚实的科学证据。近年来相关指南如欧洲指南、国际动脉粥样硬化学会（IAS）指南等陆续发表，如果再沿用原有方法收集证据，就会是一部大同小异的指南，缺乏创新性。因此，ACC/AHA指南采取最严格的临床研究证据，作为指导未来临床工作的基本方向。这为未来很多指南的制订提供了很好的范本。当然，RCT证据也有一定弊端，由于其设计非常严格，导致其与临床真实世界有一定差别。真实世界中每例患者的情况都不一样，需要更加个体化，很难根据指南对号入座，因此，新指南也有不足之处。

　　陈红教授：新指南的制订按照指南制订规程，选用高质量RCT作为依据。在没有高质量RCT时，可选用低质量试验结果，而如果有充分的高质量RCT，为何不用呢？因此，从其依据的试验质量来说，指南的制订非常科学。在循证医学证据中，对RCT的荟萃分析处于塔尖地位，RCT地位紧随其后，对高质量RCT的荟萃分析结果非常科学。新指南编写过程非常规范。其荟萃分析并不是由指南编写小组开展，而是由NHLBI进行，并向指南编写小组提供荟萃分析结果。这样指南的制订就更具客观性，即由专家们提出目前最主要的问题，然后由NHLBI进行资料收集、整理及荟萃分析并将结果提交给指南编写专家委员会，由专家委员会决定如何利用这些结果。因此，这是一个非常规范的指南制订过程。另外，虽然新指南对药物作出推荐，但指南编写小组成员与相关厂家并无利益关联。

　　曾定尹教授：在新指南制订过程中，ATP Ⅳ的16位专家参与了指南制订，NHLBI与ACC/AHA有着明确的分工和协作，NHLBI主要进行文献和证据的筛选、整理与系统回顾，并提供完整报告给ACC/AHA专家组，为其撰写新指南时参考、应用。专家组对相关文献进行全面严格审查，筛选汇总级别最高且高质量的RCT及其荟萃分析数据，同时把观察性研究、随访时间<18个月或12个月的非临床预后终点研究排除在外。因此，其对证据的筛选较既往指南更严格，可以说新指南遵循严格流程和规则制订，确保了指南的科学性。

　　新指南以降低ASCVD事件为目标，明确他汀获益四大人群

　　霍勇教授：这版指南的重要意义在于，提出四类人群有明确的循证医学证据，能减少心脑血管事件与死亡的证据，强化这部分患者他汀类药物应用。这传递给我们一个非常重要的理念，即尽管在他汀类药物使用过程中会强调人群差异，但指南总体给出一个导向，即要在更多人群、更广层面上强化使用他汀类药物，更加肯定他汀类药物在大剂量强化使用过程中带来的心脑血管事件获益。

　　李建军教授：由于既往RCT没有一项采用降脂目标值，因此新指南没有设定靶目标，而采取非靶目标——RCT证据是用某些剂量他汀可获得事件减少，因此使用药物剂量来替代靶目标。但这版指南并非完全没有靶目标，因为它提到降脂强度，降幅达50%以上为高强度，30%～50%为中强度，小于30%为低强度，用降幅的阐述来匹配目标值。新指南明确指出四类人群可从他汀治疗中获益，这样的策略会使临床重视对这些患者的重点治疗，使动脉粥样硬化的概念融入治疗实践，使临床实践的目标性更准确。这四类人群中，如原发性血脂异常、糖尿病患者、40～75岁低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）70～189 mmol/L人群等的获益由于有明确证据，临床操作相对较容易。但对第4组人群，对其风险评估确实缺乏中国人的资料。

　　陈红教授：新指南根据该国高质量RCT及其荟萃分析所推荐的四类人群是合适的，符合科学界的简约科学主义原则。对上述四类人群而言，能否延长患者寿命为判断治疗好坏的简单标准。新指南似乎没有靶目标。事实上，并非没有靶目标，而是变成了更高级别的评判标准，即生存与死亡，或是否发生心肌梗死等更高目标，而非仅仅只是LDL-C水平。这种靶目标的设定可能与传统认知有一定差异，但我认为首先应确定其是否正确，然后再决定下一步应如何做。如果它是对的，只是不符合我们现在的习惯，我们就应该思考如何逐渐向这一正确做法过渡，而不能因为不符合自己的习惯而坚决排斥。

　　周玉杰教授：新指南不把过去的目标值纳入推荐，我认为是非常结合实际的一项重大进展。作为介入医生，一直都未将胆固醇目标值作为治疗靶点，因为我们做不到。介入医生将他汀治疗降低患者临床事件发生率作为目标，把“活火山”变成“休眠火山”和“死火山”，这是介入医生治疗的一个临床靶点，使临床心血管事件降低，使冠心病发生急性心肌梗死事件降低，提高患者生存率，降低整体死亡率，是我们的总目标。

　　曾定尹教授：新指南严密审视RCT后，摒弃传统的血脂管理方法，对降低ASCVD风险治疗模式进行更新。对于四类获益人群，新指南明确首先推荐他汀类药物治疗，重点强调他汀药物在四类获益人群一级预防和二级预防中降低ASCVD风险的中心作用。新指南不设具体血脂目标值。新指南制订专家组表示，目前无任何RCT证据支持临床上将血脂降至上述目标值，因此，新指南不再将LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇目标值纳入冠心病的一级预防和二级预防中。新指南制订委员会主席Neil Stone博士表示，以往的降脂治疗目标存在一定局限性，尤其不适用于已接受强化治疗但血脂水平仍难以达标的患者。新指南在一定程度上克服和避免上述方面的弊端，医生对患者进行整体评估，明确四类他汀获益人群采取的他汀强度，无需为达到治疗目标值而不断调节药物剂量。新治疗模式可简化为根据根据患者不同类型起始启动不同强度的他汀治疗，也就是对不同患者，选择适当他汀，采用适当剂量进行治疗，从而简化了治疗方案。