北京大学人民医院  高旭光

　　作者介绍：

　　高旭光：医学博士，博士生导师，教授，主任医师，主要研究方向为脑血管病、癫痫。现任北京大学人民医院神经内科主任。在中华医学会神经内科分会、中华医学会神经内科分会癫痫学组等多个学术团体担任委员，是《中国医师进修杂志》副主编、《中华老年心脑血管病杂志》常务主编，是《中华脑血管病杂志》等多本学术期刊的编委。主译3部神经病学著作：《卒中－病理生理、诊断与治疗》第三版、《MERRITT神经病学》第十版和《做称职的临床神经科医生》。主编《神经内科疾病的诊治流程》、《神经内科门诊手册》和《简明神经病学》3部著作。

　　今年5月1日美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）在Stroke杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南（以下称“新版指南”），考虑到不断涌现的新诊治方法与现行治疗策略改进，就缺血性卒中与短暂性脑缺血发作（IS/TIA）的危险因素等问题对2011年指南进行更新。

　　1. 高血压与血脂异常  仍延续过去的指南，强调在度过IS/TIA发病头几天之后，应启动降血压治疗。对新近的腔隙性脑梗死患者，有理由将收缩压目标值控制在130  mm Hg以下。为预防卒中复发以及其他血管事件，将血压控制在140/90 mm Hg以下。有血脂异常（LDL-C≥100 mg/dl）应强化降脂治疗。

　　2. 血糖代谢障碍性疾病  新指南提出新建议，IS/TIA之后所有患者都应进行糖尿病方面的筛查（空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验，发病短期内以糖化血红蛋白为准），还应考虑急性期可能有一过性血糖异常的因素。

　　3. 肥胖  所有的IS/TIA患者都应采用体重指数进行肥胖筛查；虽然降低体重对心血管病危险因素明确获益，但对伴有肥胖的新发IS/TIA患者能否获益尚不清楚。

　　4. 体力活动  适度的运动对卒中预防非常重要，应鼓励IS/TIA患者积极增加体力活动。

　　5. 营养  对所有IS/TIA患者都应进行营养评估，确定有无营养过剩或营养不良；有营养不良者应请营养师进行咨询；无营养不良的IS/TIA患者不推荐常规补充维生素治疗；限钠<2.4 g/d，对高血压患者可更加严格一些，降至1.5 g/d；变更不良饮食习惯，倡导地中海式饮食方式（具体内容见新指南内容）。

　　6. 睡眠呼吸暂停  新指南强调IS/TIA患者多有睡眠呼吸暂停现象，采取持续气道正压通气治疗可改善预后，因此推荐睡眠方面的相关检查并采取治疗措施。

　　7. 颈动脉疾病  有症状的重度颈动脉狭窄患者可选择颈动脉支架置入术（CAS）和颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗。在CAS和CEA之间的选择上要考虑患者的年龄因素、局动脉解剖情况和手术者的临床经验，老年人行CEA可能改善预后，年轻人两者疗效相当。颅外-颅内动脉搭桥术的作用仍处于探讨阶段。

　　8. 颅内动脉粥样硬化  对颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）所致的新发IS/TIA患者，推荐阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗90 d；其他的用药方式（单用氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫，或单用西洛他唑）尚不足以作为推荐用于颅内大动脉中-重度狭窄者（50%~99%），推荐维持收缩压低于140 mm Hg，并强化他汀治疗；颅内大动脉中度狭窄所致的IS/TIA患者，不推荐行血管成形术或CAS；颅内大动脉重度狭窄初始治疗不推荐置入Wingspan支架；动脉成形术和置入其他种类的支架仍处于研究探索阶段；对正规标准的内科治疗后仍有反复发作的进展患者，颅内动脉血管成形术和支架的有用性还不清楚，有待研究。

　　9. 心房颤动  为发现IS/TIA患者是否伴有心房颤动（房颤），应进行长时程心律监测；华法林和新型抗凝药物均适用于非瓣膜病的房颤患者卒中二级预防；抗凝药物加抗血小板药物适用于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架置入的患者，其他情况不推荐两者联合用药；不能服用华法林的患者，推荐单用阿司匹林，也可双联抗血小板药物治疗；多数伴有房颤的IS/TIA患者，应在病后14 d内给予口服抗凝药物；但大面积脑梗死、血压难以控制以及有出血转变等高危患者可推迟到14 d后再使用；左心耳封闭术的价值尚未确定。

　　10. 心肌梗死和附壁血栓  可考虑给予华法林治疗3个月，INR目标值为2.5；不能耐受者，可考虑使用其他种类的替代药物。

　　11. 心肌病  窦性心律有附壁血栓者，推荐华法林治疗3个月以上；植入机械装置的患者，如无用药禁忌证，应给予华法林；伴有扩张型心肌病等患者，如不是因为出血不良反应而不能耐受华法林者，给予达比加群等新型抗凝剂卒中二级预防的疗效尚不确定。

　　12. 心脏瓣膜病  风湿性二尖瓣疾病和房颤的患者推荐长期使用华法林，INR目标值为2.5；无房颤或无颈动脉狭窄的患者，可长期使用华法林，INR目标值同上；已用华法林的患者，可考虑适当加用阿司匹林。

　　13. 抗血小板治疗  病情轻的患者推荐发病24 h内启动双联抗血小板治疗90 d；伴有房颤和冠心病的患者，抗凝加用抗血小板药物用于二级预防的有用性尚不确定。

　　14. 主动脉弓粥肿（atheroma）  推荐抗血小板和他汀药物治疗；抗凝的疗效尚不清楚；不推荐手术治疗。

　　15. 卵圆孔未闭    适合抗凝治疗，有下肢静脉血栓证据者可置入下腔静脉过滤器；酌情采取导管卵圆孔未闭封堵术。

　　16. 同型半胱氨酸血症、高凝状态和抗磷脂抗体  不推荐常规进行高同型半胱氨酸血症、易栓状态和抗磷脂抗体方面的筛查，抗磷脂抗体综合征的患者适合抗血小板治疗。

　　17. 哺乳  高危患者需抗凝治疗，低危患者推荐小剂量阿司匹林抗血小板。

　　18. 付诸实施  推广指南，付诸实践，并监督执行情况；缩小地区间卒中防治差别，以点带面，普及推广。

　　指南是根据现有的基于循证医学证据力度制订的、用于指导临床医生规范医疗操作行为的医学文献，指南与时俱进，不断推陈出新。但指南不是圣经，不是放之四海而皆准的普遍真理，不应机械死板套用。临床医生要以个体化原则为主线，具体情况具体分析，尊重指南，又不盲目照搬。