一、卒中的流行病学研究与预防策略

　　作为心脑血管疾患防治的重要依据，自然人群流行病学观察发挥关键性的作用，其中以Framingham Heart Study（FHS）为代表。该研究1948年发起，至2002年招募第三代研究对象，已招募并观察了有遗传关系的三代共14 000多人，研究目的从最初的冠心病及高血压，扩展至卒中和痴呆，研究方法已经延伸到基因组学、多种生物标记、以及亚临床脑血管损害影像学指标，并且已经获得150多例临床与病理学相互对应的研究资料。

　　60多年来，FHS研究硕果累累。根据FHS资料，可计算某一特定年龄的人群在其余生中患卒中或痴呆的概率，如65岁男性为1/3，女性则为1/2。FHS对高血压与心脑血管疾病之间风险关系的研究结果，推动了40多年来逐步深入的降压治疗预防心脑血管病的研究，至2008年极高龄降压研究（Very Elderly Trial），干预年龄向上扩大到>80岁人群。另一项重要发现是1978年关于非瓣膜病性心房颤动（NVAF）与卒中的风险关系，从而开启了华法林以及近年新型口服抗凝药物预防NVAF患者心源性卒中的研究和临床应用。此外，FHS的研究数据所形成的Framingham表被使用于个体卒中发病风险的评估，而近年来FHS关于遗传因素对于卒中发病影响的相关数据正在被整理之中，并将被加入卒中发病风险评估体系之中。

　　尽管如此，由于FHS研究问世以来卒中的变化趋势，以及研究对象仅限于白人，使用该研究数据对一般人群或个体的卒中风险进行评估存在发生偏差的可能。REGARDS对无卒中人群使用Framingham 卒中风险评分（FSRS）进行卒中风险评估，并观察5.6年。结果27 748例中共发生715次卒中事件。与观察结果相比较，FSRS评分虽然与卒中风险正相关，但高估了卒中风险，且在不同种族与性别中，高估率也有差异，其中黑人男性估计结果/观察结果为1.6倍，白人男性1.9倍，白人及黑人女性中均为1.7倍。由此，利用FHS数据制定研究计划或防治目标时，可能出现偏差。

　　与之相比，基于临床卒中登记的研究主要用于描述各类卒中的构成、危险因素谱、预后因素谱及预后判断、各种治疗措施的效果及诊疗质量等数据，及其时间变化趋势。澳大利亚卒中单元登记是一个全国性数据库，发表了2003～2011年的卒中住院患者数据，包括缺血性卒中（IS）48 038例，出血性卒中（HS）5088例。住院患者年龄呈上升趋势（中位年龄男性自68岁升至71岁，女性自76岁升至78岁）。IS患者中，高血压、高脂血症及心房颤动（房颤）呈增高趋势，反映卒中严重程度的NIHSS评分则呈下降趋势。IS的原因中，心源性卒中发病上升，大血管病病例数呈下降趋势。这些趋势变化可以反应该国卒中预防成效。

　　2014年发表的天津脑研究报告对我国北方农村卒中发病趋势与现状进行了研究。研究对象为天津地区抽样自然村动态人口中卒中发病情况，诊断以村医或医院的病历记录或死亡报告为依据，并排除无症状脑梗死及短暂性脑缺血发作（TIA）。研究结果显示，1992～1998年间与2006～2012年间相比较，卒中发病率从男性166/10万人年上升至376/10万人年，女性从86/10万人年升至264/10万人年，各年龄段发病率都有不同程度的增加，同期脑出血占卒中比例从16.2%升至22.5%。这些变化趋势与同期脑CT及磁共振成像（MRI）用于诊断的增加有关，例如青年男性从70%升至100%，老年男性从33%升至71%，可能增加卒中总体诊断率和脑出血占比。但不容否认的是，该项研究提示北方农村地区卒中发病可能处于快速上升趋势，因此需要对国家卒中预防战略进行重新审视，需更高质量的流行病学数据作为决策支撑；还需重视不同人群，特别是对不同社会经济状况、不同民族、不同地理区域的卒中差异性进行研究，关注高危群体的防治问题。

　　因此，针对我国卒中防治长期工作的需求，有必要进行国人自然人群的观察研究。基于医学伦理学的考虑，这种观察只能在现行证据支持的危险因素干预下进行，并观察各干预措施的效果。除传统心脑血管危险因素之外，对新认定或待认定的危险因素，包括心脑血管损害影像学指标、遗传基因以及其他生物标记物进行测定，观察这些因素的变化趋势和对心脑血管病发病趋势的影响。应通过对募集的研究对象进行连续世代的观察，了解遗传因素的作用和干预效果。

　　二、TIA与小卒中

　　Jonathan Streifler指出，TIA或小卒中后尽早防治很有必要。卒中导致死亡和致残，但仍然有50%的卒中并没有残障，非残障性卒中容易复发，是我们防治的重点，应倍加关注。TIA有极高的再发风险，使用ABCD2/ABCD3/ABCD3-1评估，使得TIA发生卒中的风险达到80%的控制；抗血小板聚集的防治达到22%～37%获益。因此，TIA或小卒中后立即给予二级预防措施很有必要。

　　三、隐源性卒中与房颤

　　2014年6月在《新医格兰医学杂志》上同时发表的两篇文章都试图明确是否一部分隐源性卒中由房颤引起。Gladstone等发现，在30天内，接受外置监测器组的隐源性卒中患者房颤的检出率为16%，接受常规检查的患者房颤检出率为3%。Sanna等则发现植入式传感器监测组的隐源性卒中患者6个月时房颤检出率为9%，1年检出率为12.5%；未监测组分别为1.5%和2%。以上两个结果提示，隐源性卒中患者的房颤发生率比原来预想的要高得多。Tommaso Sanna也认为60岁以下的隐源性卒中，长时程心电图监测有利于发现AF，且时间不仅限于24小时，此类患者抗凝治疗优于抗血小板聚集治疗。因此，需要对60岁以下的隐源性卒中做阵发房颤的筛查。有研究对隐源性卒中患者使用抗凝治疗，提出阿派沙班与阿司匹林对比结果疗效显著，出血副作用相同。有学者提出，建议青年卒中使用抗凝治疗，但尚需临床大样本研究。

　　四、溶栓与介入治疗急性缺血性卒中

　　德国海德堡大学 Werner Hacke博士指出，2014年关于卒中治疗，与其说要早期治疗，实际上是早期明确是否已经梗死。溶栓治疗4.5小时的时间窗有足够证据，但对于症状轻的小灶梗死和老年人疗效不理想，症状偏重的疗效显著（损失3分看不到效果，损失15分容易看出效果）；也有超早期治疗无效的病例；在磁共振血管成像（MRA）/CT血管成像（CTA）上看到大动脉闭塞的患者静脉溶栓无效，可以取栓，主张取栓。

　　2014年发表在《柳叶刀》杂志上的一篇大型Meta分析显示，绝大多数卒中患者经溶栓治疗后均可获益。分析数据来自9个随机对照试验，包含6756例患者，结果显示与未给予阿替普酶治疗的患者相比，出现卒中症状3小时内给予阿替普酶治疗卒中患者良好预后的机会增加75%；3～4.5小时内给药机会增加26%；超过4.5小时给药，机会仅增加15%且没有显著统计学意义。该研究最重要的结论是：经阿替普酶治疗所有研究人群均可获益，包括年龄>80岁的老人和重症卒中患者。

　　虽然既往发表的动脉内介入治疗研究都是阴性结果，如SYNTHESIS扩展研究以及卒中介入治疗（IMS）Ⅲ研究均显示，动脉内治疗与单独使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）溶栓治疗相比，对无残疾生存率影响无明显优势。MR RESUCE研究显示，对于采用MRI或CT方法筛选的前循环大动脉性卒中患者，血管内机械取栓术治疗无明显获益。但2014年发表在《新英格兰医学杂志》上的MR CLEAN研究显示，对于近端大动脉闭塞的严重卒中患者，在卒中发病6小时内进行动脉内介入治疗可改善功能预后。在校正了其他因素之后，与常规治疗相比，动脉内治疗组3个月良好功能预后的可能性增加67%，前者mRS评分<2分的患者比例为19.%，而后者则为32.6%。两组患者死亡率相当，介入治疗组患者无额外的症状性颅内出血风险。神经外科介入协会声称，该研究是继NINDS-2研究之后最重要的卒中治疗方面的临床研究。然而，Werner Hacke博士在一篇述评中指出，目前把这种治疗策略作为标准疗法还为时尚早。他在文中写道，“另外还有一些类似的研究正在进行中，我们需要等待其他研究结果，而不仅仅是证实或反驳MR CLEAN研究，也要观察其他亚组人群效果。MR CLEAN研究是朝着正确方向努力过程中的重要一步。”

　　溶栓是急性缺血性卒中最有效的治疗方法，而溶栓治疗疗效呈时间依赖性。起病后的60分钟被称为“黄金60分”，这在一时间段内进行治疗达到最佳疗效的可能性最大。Martin Ebinger等进行的PHANTOM-S研究旨在明确院前卒中治疗中能够达到黄金溶栓窗内溶栓治疗患者的比例及其对预后的影响，其结果显示，使用卒中急救移动单元（STEMO）显著增加在黄金60分内接受溶栓治疗患者的比例。在使用STEMO系统的614例患者中，200例患者进行了溶栓治疗，溶栓率为32.6%；而在常规治疗的1497例患者中，330例患者进行了溶栓治疗，溶栓率为22.0%。应用STEMO系统的患者在黄金60分之内进行溶栓的比例是常规治疗患者组的6倍，同时远期临床预后明显高于常规组。