2007年4月11～15日，美国临床内分泌医师学会（AACE）第16届年会暨临床大会在西雅图的华盛顿州会议与商贸中心(Washington State Convention and Trade Center) 召开。本期《国际循环》采撷其中部分片段与读者共享，更多精彩内容请登陆《国际循环网》（www.icirculation.com）浏览。

探究胃分流术治疗2型糖尿病
Gastric Bypass Surgery Explored as Cure for Type 2 Diabetes

用来治疗严重肥胖症的外科手术目前被尝试用于治疗正常体重和轻度超重的2型糖尿病患者。根据AACE第16届年会的报道，对这些患者应用手术治疗的建议有望在今年夏季出台。

作为减轻体重的最后手段，已知胃分流术能完全逆转或至少减轻2型糖尿病。直到最近，学者们一直认为体重下降也许是获益的原因。然而，来自华盛顿西雅图大学的Karen Foster-Schubert博士提出，最新对啮齿类动物的研究及人类预试验结果显示，手术引起的激素和代谢的改变才是这一问题的合理解释，并非单纯的体重下降。

Foster-Schubert博士谈到糖尿病逆转机制时说，“我们事实上还并不知道什么在起作用”。华盛顿大学的David E. Cummings博士所作的实验研究显示ghrelin，一种最近发现的能刺激食欲的肽，在胃分流术后水平下降。其他肽，包括末端小肠激素肽YY(PYY)，由肠内L细胞分泌的胰高血糖素样肽1(GLP-1)，在术后均升高。

Foster-Schubert博士报告了对2例轻度超重患者进行的分流手术治疗，并在2007年3月29～31日罗马举办的胃肠外科手术治疗2型糖尿病（糖尿病外科峰会）全球会议上进行了讨论。资料显示十二指肠分流术后1个月，空腹血糖、空腹胰岛素和HbA1c水平显著下降。然而患者的体重指数(BMIs)在观察的9个月中保持稳定。1例患者的BMI稳定在27 kg/m2左右，另１例患者的BMI在29 ～30 kg/m2。（正常BMI范围在18.5～24.9 kg/m2，25～29.9 kg/m2为超重，30 kg/m2以上为肥胖，60 kg/m2以上为“极重度肥胖”。）

Foster-Schubert博士所说的手术，Roux-en-Y 胃旁路术(RYGB)是减轻体重的方法之一。最近的一项对22 094例患者进行的荟萃分析显示84%的2型糖尿病完全逆转，大多数患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。

Foster-Schubert博士承认，从伦理学上看，对可应用药物治疗的糖尿病患者进行RYGB可能是有争议的。参加糖尿病外科峰会的人员已经宣称今年夏季将颁布相关的治疗建议。

纽约Mount Sinai医学中心临床医学教授 Jeffrey I. Mechanick博士说，国立卫生研究院的指南将肥胖症手术的指征设为BMI 40 kg/m2或更高。她提到手术会导致多种并发症，包括电介质紊乱，营养缺乏，肾结石和骨质疏松。

“肥胖症手术治疗用于糖尿病是个有趣的问题，” Mechanick博士在一次非正式的讨论中说，“这将变成内分泌学家和外科学家之间的问题，有经济的刺激因素存在。越来越多的药物治疗将减少肥胖症手术，同时代谢手术和糖尿病手术治疗会增加。”
Foster-Schubert 和Mechanick博士都希望更多的2型糖尿病患者接受手术治疗，尽管这存在一定风险，包括死亡。罹患糖尿病“是非常痛苦的”，Foster-Schubert博士希望更多人对风险和获益感兴趣。

高血脂的治疗在于细节
Hyperlipidemia Management Depends on the Details

单纯高胆固醇血症与混合性高血脂症不同，后者与肥胖和代谢综合征有关，这两者对膳食脂肪的限制程度不同。但是基于目前的研究观点，限制脂肪摄入低于总热量的25% “并不会真正起到作用”， 西雅图华盛顿大学医学教授Robert H. Knopp博士在临床会议上对相关发现进行展示。

混合性高血脂症被定义为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)上升，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)下降，甘油三酯水平上升。国家胆固醇教育计划(NCEP)ATP III目前建议脂肪摄入占总热量的25%～35%。正在开展的工作中，Knopp博士正在进行的研究是关于脂肪占总热量40%的饮食对混合性高血脂患者的作用。他认为，“更高脂肪的饮食可能对肥胖者更好，”但是对有单纯高胆固醇血症的体瘦人群而言，仅需饮食治疗即可。 

Knopp博士还讨论了对20例单纯高胆固醇血症患者所作研究的相关发现，10例接受依泽替米贝和盐酸考来维仑治疗；10例接受依泽替米贝单药治疗。12周后，两组没有差异。Knopp博士对此结果十分惊讶，他说：“我以为联合用药比单药治疗效果更好”。

极端的低脂饮食未能显现出优势，Knopp博士认为，当脂肪摄入低于一定的阀值时，机体会自行产生饱和脂肪。
以饮食为中心的设想早已在Finnish Mental医院进行过相关研究，一项控制良好并持续了12年的对照研究已发表在1972年的The Lancet杂志 (Oct 21， 1972;2(7782):835-838)，研究者用脱脂牛奶和大豆代替了饱和脂肪，并且观测到“大多数人胆固醇降低”约30 mg/dl，心脏病事件降低了一半到三分之二，Knopp博士说。但是早前由于方法上的障碍，国家癌症研究所未能重复“地中海饮食”。因此，使用多不饱和脂肪替代饱和脂肪这一理念被抛弃，至少在美国是这样，Knopp博士说。
 
取而代之的是，使用碳水化合物取代脂肪在90年代变得普遍。但是Knopp博士所引用的研究表明高碳水化合物饮食将使甘油三酯水平升高，同时也未能显示出任何减轻体重的优点，动物实验表明当饮食中脂肪摄入低于总热量25%时，肝脏将通过脂质分泌进行代偿，这些主要信息说明了典型的低脂饮食对混合性高血脂症未能显现其有效性。 

高脂肪的Atkins饮食也同样无效，Knopp博士说。这种饮食方式将升高LDL-C，即使是在积极减肥的人群中也是这样。部分研究者还报告了这一饮食方式对心血管的影响。

Coble博士说，对混合性高血脂症患者，内科医生应该考虑个体条件，同时应强调饮食改变和有氧运动。他发现Knopp博士关于依泽替米贝和盐酸考来维仑的研究是“令人信服的”，单独用药要比联合用药带来较少不良反应。

2型糖尿病患儿通常无症状
Type 2 Diabetes Often Asymptomatic in Children

从1960年代起，美国2型糖尿病的患病率上升了5倍，出现了儿童和青少年患病者。然而，儿童通常无症状表现；内科医生因此需要警惕儿童中的糖尿病，正视这些患者在20多岁时就可能会经受长期2型糖尿病并发症的折磨。

虽然很多儿童是2型糖尿病的危险人群，来自于国家糖尿病和消化及肾脏疾病研究所（NIDDK）分部的Peter H. Bennett说，“目前在美国，我们对相关患病率的信息少得可怜”，科学家首次确认2型糖尿病（以前认为是成年发病）是在70年代中期的Pima印地安人中。近年的调查表明，确诊糖尿病患者中约有20%的Pima印第安患者在20岁以下，他们是2型糖尿病。Bennett博士说，对全国的患病率“我们将在短期内将有更确切的消息”。

“困难之一仍然是对患儿作出1型或2型糖尿病的临床诊断”，Bennett博士解释道。两者都具有不同的特点。Bennett博士报告了在Pima印第安人中，92%的2型糖尿病患儿有2型糖尿病的家族史，多数是母亲。其他的特点包括肥胖（体重指数为30 kg/m2或更高），所占比率为68%，78%的患儿无症状，10%的患儿出现酮症酸中毒。这些儿童和青少年没有胰岛素依赖，并会保持多年，他们的谷氨酸脱羧酶抗体和胰岛细胞抗体都是阴性的。

黑棘皮症作为2型糖尿病征兆得以重视，但是Bennett博士指出皮肤用药将直接增加胰岛素抵抗。他强调1型糖尿病患儿有症状，但2型糖尿病没有。西班牙裔儿童、非裔美洲儿童、波利尼西亚裔儿童与白人儿童相比，似乎更易患2型糖尿病。肥胖和女性在所有族群中都会明显增加患病风险，目前尚无直接证据证明缺乏运动是独立于其对体重指数影响的青少年患2型糖尿病的风险因素。

意外的是，“母乳喂养”可预防2型糖尿病，Bennett博士说。Pima印第安人儿童中，母乳喂养超过2个月的儿童发生2型糖尿病的风险降低40%，母乳喂养的预防作用已在加拿大土著民研究中得以证实。两者之间的关系显示了剂量相关性，母乳喂养时间越长预防作用越明显。Bennett博士说，另一项涉及1000例受试者的支持性研究的结果将会在今年6月举行的美国糖尿病协会第67届会议上公布。“目前研究表明，母乳喂养对所有人群都有显著减少糖尿病风险的作用”。

Paul S. Jellinger博士来自于迈阿密医学院的糖尿病和内分泌疾病康复中心。他指出，内科医生和内分泌专家将会看到糖尿病患者在20岁和30岁时出现糖尿病并发症，因为糖尿病在12岁或13岁时就开始出现了。“我们需要考虑血管和肾脏方面的糖尿病并发症。许多人还不太在意，但是要认识到不是所有的患儿都是1型糖尿病，2型糖尿病的数量在不断增加”。