首都医科大学附属北京安贞医院流行病研究室 赵冬

在昨日的循证心脏病学会议上，严晓伟教授做了题为“药物降压外作用到底有多少循证医学依据”的报告，从循证的角度详细分析了多项抗高血压药物临床试验。

大规模临床试验和荟萃分析的结果显示，血压下降是高血压患者治疗获益的主要原因，不同降压药在得到相同程度的降压效果时，对临床事件的影响程度类似。但从理论上说，不同的降血压药物针对不同的血压升高机制，应该存在对心血管系统保护作用上的差别。尽管迄今为止，大规模临床试验中针对药物降压以外心血管保护作用的观察和分析并没有得到一致的结果，但一些降血压的临床研究显示，对于某些特定的临床终点如卒中、新发糖尿病、尿蛋白排泄率和新发房颤，肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂，尤其是血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）显示出较显著的非血压依赖性的有益作用。而荟萃分析提示，钙拮抗剂对卒中事件和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对冠心病事件也存在非血压依赖性的特殊保护作用。

LIFE试验对高血压伴左心室肥厚患者的研究显示，氯沙坦与阿替洛尔相比，在获得相同降压疗效的同时，使卒中、新发糖尿病和房颤的危险性分别降低24.9％、25％和33%。氯沙坦使房颤患者卒中的发生率降低了49％。VALUE试验比较了高危高血压患者用ARB缬沙坦（n=7649）和钙通道阻滞剂（CCB）氨氯地平（n=7596）在降血压同时对心血管预后的影响，结果在整个随访期间，氨氯地平组的降血压疗效均优于缬沙坦组（平均血压相差2.0/1.6 mmHg），但新发房颤和持续性房颤在缬沙坦组分别降低了16％（P＝0.044）和32％（P=0.005）；新发糖尿病在缬沙坦组也显著降低（P<0.0001）。

JIKIE HEART研究观察了高血压患者用ARB与非ARB治疗对患者长期预后的影响，结果在治疗期间ARB组与非ARB组血压平均相差仅1/1 mmHg，研究结束时包括脑血管事件的相对危险在ARB组降低了40％（P=0.028）。MOSE研究是在卒中后高血压患者进行的卒中二级预防的研究，依普沙坦和尼群地平治疗获得了相同程度的血压下降，在治疗约1.5年后，两种治疗药物对卒中发生率的影响出现差异，至研究结束时，依普沙坦组致命和非致命性卒中发生率降低25％（P=0.02）。

RAS阻滞剂非血压依赖性的肾脏保护以及降蛋白尿的作用也在多项临床研究中得到证实。Ruggenenti等对多项研究的荟萃分析显示，接受ACEI治疗的患者与非ACEI组相比，尽管血压变化差别不显著，但ACEI治疗使微量白蛋白尿的危险性降低56％（P=0.001）。在IRMA2研究中，糖尿病肾病患者在接受厄贝沙坦（150 mg， 300 mg）或安慰剂治疗后，平均血压分别控制在103、102和103 mmHg；但与安慰剂组比较，厄贝沙坦（150mg， 300 mg）分别使发生临床蛋白尿的危险性降低了39％（P
根据卫生部发布的数据， 2006年中国人群心血管病死亡占城市人群总死亡的34.8%， 占农村人群（县）总死亡的34.3%。在城市和农村人群中，男性心血管病死亡分别占总死亡的32.4%，和31.6%；女性心血管病死亡分别占总死亡的37.8%和35.9%。近10年，心血管病一直是中国人群第一位的死亡原因， 而人群心血管病发病率和死亡率的高低和升降主要取决于人群心血管病危险因素水平和危险因素的治疗控制程度，其中最重要的危险因素是高血压、高胆固醇、吸烟、糖尿病和肥胖。 

我国多项大规模的人群危险因素水平调查揭示，这些心血管病危险因素有明显的聚集现象，即大部分具有心血管病危险因素的人往往同时存在至少2种危险因素，例如64%的高血压病人存在多种其他危险因素。 在已经发生冠心病和脑卒中的人群中，危险因素聚集更为显著，而多重危险因素对血管损害的协同作用，使心血管病发病、复发和死亡危险大幅度上升。因此全面关注和综合控制多重心血管病危险因素已经成为心血管病一级预防和二级预防实践中最重要的策略和目标。

全面关注多重心血管病危险因素应该包括三个主要内容，首先是多重心血管病的检出。经过多年的努力，目前血压测量的可及性已经明显改善，人群中高血压的检出率有所提高，但高胆固醇和糖代谢异常的检出率依然较低。第二是多重危险因素的综合治疗；目前我国各种心血管病危险因素治疗率依然非常低，中国冠心病二级预防架桥工程（BRIG研究）的研究结果发现，即使在因复发性冠脉综合征再次住院的病人中，入院前接受全面的危险因素治疗措施者仅占6.6%。第三是多重危险因素的全面达标；心血管病危险因素的达标是治疗的目的，是最大程度降低心血管病发病、复发和死亡危险的前提。多项调查结果从不同侧面显示，我国心血管病危险因素治疗达标率（控制率）亟待改善。

尽管心血管病危险因素的检出、治疗和控制达标受多种因素的影响，但医务人员的作用是至关重要的。因此加强各级医务人员全面关注心血管病多重危险因素的意识，改善他们在实践中对心血管病多重危险因素的治疗水平是全面提高我国心血管病多重危险因素检出率、治疗率和控制率的重要途径。 

=0.08）和70％（P<0.001）。

今后仍需要设计精密、规模更大的临床试验以进一步证实药物降压以外的心血管保护作用。