相关文章：ESC2005 最新试验结果公布(附全文) 在高血压药物试验中1，ALLHAT2，3（the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）和ASCOT4(the Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)试验由于对传统和新型降压药物进行了比较而额外引人注目。在今天的Lancet杂志上，Björn Dahlöf及其同事报道了在ASCOT试验中以氨氯地平为基础，必要时添加培哚普利的治疗方案， 与以阿替洛尔为基础，必要时添加苄氟噻嗪的方案相比，主要心血管终点降低16%， 卒中减少23%， 心血管及总死亡率分别减少24%和11%4。 ALLHAT 和ASCOT试验的主要终点相同，都是致死性CHD和非致死性心肌梗死的联合终点。在ALLHAT试验中，氨氯地平2、 赖诺普利2及多沙唑嗪3与氯噻酮2，3相比较的主要终点相对危险比都趋于一致。在ASCOT试验中，新型降压药相对于传统药物的危险比为0.9， 由于进行冠脉血运重建的比例较高，主要终点事件比预期样本计算量减少了247例，因此两组主要终点未达统计学差异。ASCOT试验中氨氯地平±培哚普利的治疗与阿替洛尔±苄氟噻嗪的方案相比心衰危险降低了16%（p=0.12）， 而ALLAT试验中氨氯地平2， 赖诺普利2及多沙唑嗪3与氯噻酮比较的这种危险比分别为1.35， 1.19， 1.80（P<0.001）。在我们看来， 诊断标准更为严格及终点评价采用盲法是ASCOT试验中氨氯地平为基础治疗组事件发生率仅为ALLHAT研究一半的主要原因2，3。 ASCOT试验中，氨氯地平组的收缩压比对照低2.7mmHg。我们5，6和其他研究者7对既往资料的量化回顾分析显示：对高血压或高危患者来说，心血管的保护作用与组间收缩压差的程度有关。在ASCOT研究由于阿替洛尔组有较高的死亡率而提前终止以后，我们根据既往试验5，6中治疗后收缩压与心血管预后间的相关性，预测了ASCOT试验可能报告的结果（表）。我们假设氨氯地平组治疗后血压比对照低2-4mmHg, 总体事件发生率与已公布的降脂治疗分支8结果一致，对新药相对危险降低的精确预测得出的重要结论是：2.7mmHg的收缩压差足以解释氨氯地平组有更好的心血管获益。（图） 但今天Lancet上发表的Neil Poulter等的文章9中，却弱化了血压降低是产生获的益主要原因这一关键点5，7，从而使人们有可能对研究结果产生误解，甚至导致药商们滥用事后分析结果。Neil Poulter等的分析在各点进行的患者匹配中，在氨氯地平组纳入了所有患者和全部事件，而阿替洛尔组却在各点至少排除了2100名老年患者，因为在整个随访期间，这些患者的平均血压都太高而不能进行匹配。将60例冠心病和约60例卒中从阿替洛尔组剔除同样违背了随机化和治疗意向分析原则。而且进行特定时间的分析时，不论是序列分析还是累积分析，都存在一定问题，因为在任何时间段发生的终点事件都会影响之前所有时段的事件发生率和撤出率10。阿替洛尔组由于在从原有治疗转为随机化治疗时更快也更多地加用了二线药物，以及其他可观测或不可观测危险因子的持续时间差异，使得血压方面的问题更加复杂。这篇文章还忽略了统计上的所谓时间关联性问题，以及未校正和校正相对危险度之间的差异，后者与可信区间有很大程度重叠。当然，ASCOT试验的研究者也没有排除新型药物的优势与中心动脉脉压降低有关，以及ACEI和长效二氢吡啶类钙拮抗剂与利尿剂和β受体阻滞剂比较在预防冠脉和卒中事件方面存在微小的特异性效应差异的可能性7，11。与ALLHAT2和其他几项试验12，13一致，ASCOT肯定了单独使用利尿剂，β受体阻滞剂或两药合用增加新发糖尿病风险约40%，同时还有其他代谢不良反应。 临床医生该如何将ASCOT试验结果应用到日常工作实践中呢？为了在病源有限的情况下维持样本数量， ASCOT4，8与其他近期公布的其它临床试验1-3，12-14一样，入选了有高危心血管风险的老年患者。因此该试验结果也许并不宜应用到临床工作中最常见的高血压患者群。不过，ASCOT试验中仍有超过50%的患者是由初级保健医生入选的15。ASCOT试验不同亚组的敏感性分析结果4一致。如果斯堪地那维亚普通诊疗患者和爱尔兰及英国二级诊疗机构患者的预后存在差异，我们想ASCOT试验的研究者应该会作出相应报道。 ASCOT研究中新型药物治疗的意义在于：需要对650名患者用传统治疗1年才可以预防一次心血管事件或一次死亡，而用新药替代，治疗患者数量可降低到220名。这样的绝对获益看上去很微小但却意义重大，因为5年的随访毕竟不能代表患者的终生治疗。研究中有14项不良事件的发生率超过5%，其中10种在传统药物治疗组更常见4。这些不良事件会降低生活质量及治疗的依从性，最终影响到血压的控制。此外，在抗高血压治疗中新发糖尿病与基线时即合并糖尿病同样具有额外的风险16。 总体来看，ASCOT试验结果支持欧洲高血压治疗指南中让医生来选择抗高血压药物种类的观点17。ASCOT也支持使用新型抗高血压药物，尤其对合并危险因子或代谢异常的复杂高血压患者。ASCOT试验中所使用的抗高血压药物的平均数量是2.2种。在试验结束时，只有32.2%的糖尿病患者和60%的非糖尿病患者血压得到了很好的控制，这也与其他试验结果相似。这些统计数字强调了不论使用的是新药还是老药，对于大多数高血压患者联合用药的必要性。同时也提示为了从早期而非延误的血压控制中获得更大的益处，有必要更快地进行药物剂量的调整14，18。 政府及医疗保险人员应该接受抗高血压药物不能限定种类使用的观念。制药企业也应明确：抗高血压药物，尤其是目前市场份额不断加大的ACEI 或血管紧张素II1型受体阻断剂如果的确可以达到预期疗效——降低血压且没有副作用，就算是很好的药物了。