报道者：Tognoni， Gianni (意大利)

    背景：大型的横断面研究、小型的前瞻性研究及回顾性临床随机研究提示他汀类药物对于治疗慢性心功能不全患者有效。然而，前瞻性临床随机对照研究较少，我们对瑞舒伐他汀在心力衰竭（心衰）患者中的疗效及安全性进行了观察。
 
    方法：共收入4574例患者（平均年龄68±11岁），心功能按NYHA分级II～IV级，进行双盲临床随机对照研究，分别给予瑞舒伐他汀10mg/天（n=2285）或安慰剂（n=2289）治疗，随访中位期3.9年。主要终点事件为全因死亡、因心血管疾病入院或死亡。本项研究在临床试验机构注册，注册号NCT00336336。

    结果：根据试验结果分析，瑞舒伐他汀治疗组有657例（29％）患者死亡（占28.8%），安慰剂组有644例（28％）患者死亡（校正相对危险度[HR]1.0，[95.5%可信区间0.898-1.122]，p=0.943）；两组间在其他主要终点事件方面亦无统计学差异：瑞舒伐他汀组有1305例患者（57％）因心血管疾病入院或死亡，而安慰剂组有1283例（56％）患者因心血管疾病入院或死亡（校正相对危险度1.01，[99%可信区间[0.908-1.112]，p=0.903]。

    讨论：瑞舒伐他汀每日10mg并不影响心衰患者的临床结果，药物安全。

•GISSI得到以下单位支持：
  Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO)， Firenze， Italy;
   Ist.Ricerche Farmacologiche Mario Negri， Milan， Italy;
Consorzio Mario Negri Sud， Santa Maria Imbaro， Italy.

•GISSI-HF试验由GISSI组设计、组织、分析，GISSI组拥有数据的所有权。

•该研究得到SPA， Pfizer， Sigma Tau and AstraZeneca的共同资助。

评论者：Poole-Wilson， Philip Alexander（英国）Poole-Wilson， Philip Alexander (United

    心衰是一种常见的、可发现、可治疗的疾病，预后不佳。最常见的病因为冠心病（占60％），也可发生于冠状动脉正常的疾病（如原发性扩张型心肌病）。他汀类药物已知可以降低胆固醇，预防临床事件如心肌梗死、心衰、冠心病患者死亡或者冠心病的发展。

    大量非随机研究及meta分析提示他汀类药物对于心衰患者有效，其可能的机制为通过降低胆固醇从而减少冠心病的进展或通过减少炎症反应这一在心衰病情发展中明确的关键性进展因素。

    两项大型随机对照研究（CORONA试验收入5011例患者，随访2.8年；GISSI-HF试验收入4574例患者，随访3.9年）已发现心衰患者使用他汀类药物后并未获益。

    GISSI-HF试验结果在本次会议的第一时间公布，为2007年11月发表的CORONA试验结果做了实质性的补充。两项试验的不同点在于入选患者年龄的差异（GISSI-HF试验患者平均年龄68岁，而CORONA试验患者平均年龄73岁），心衰病因不同（前者冠心病占40％而后者占100％），心衰严重程度不同（前者NHYA III～IV级患者占37％，后者占63％）。GISSI-HF试验在不伴有冠心病患者中未获益（包括治疗组死亡率无明显降低，因心血管疾病入院或死亡比例无降低）可能提示他汀类药物对于减少炎症反应的作用较弱或者炎症反应并不是心衰进展的一个重要原因。他汀类药物对于心衰患者的副作用较少（药物安全）。

    如同预期所料，试验结果LDL降低了27％，hs-CRP（C反应蛋白，一种炎症指标）也有明显降低。可能由于影响了胆固醇与脂多糖（及其他毒性药物）的结合，因而过低的胆固醇反而有害，从而使胆固醇的降低对于心衰患者并不具有重要的临床意义。

    GISSI试验具有以下一些局限性：射血分数＞40％的患者占总病例数一半；女性比例较小（仅占24％）；该试验仅采用一种他汀类药物、同一剂量（即瑞舒伐他汀每日服用10mg）进行治疗；超过1/3患者治疗时间不超过3年；LDL基础值为3.1mmol/L，因而对于LDL显著升高的心衰患者使用他汀类药物治疗是否有效并不明确。

    该试验的临床结果认为心衰患者不需要使用他汀类药物进行治疗。更多的问题，如已经使用他汀类药物进行治疗的患者是否需要停药，及已经使用他汀类药物治疗的心衰患者当病情进展时是否需要停药，尚未得到解答（也许答案为“是”）。更重要的是我们需要明白他汀类药物已明确可在患有冠心病的患者中预防心衰的发生，同时在这类患者他汀类药物至少在心衰病情进展前应持续服药。

结论

    本次临床试验结果及更早的CORONA试验，令人失望的是均未能证实试验的预期结果；而令人激动的是他汀类药物对于心衰患者无明显效果的发现为我们对于心衰的理解提供了新的思考方向；而如此众多的队列研究、横断面研究以及meta分析均错误地预告了一个阳性结果则值得我们深思。

参考文献
GISSI-HF investigators. Effects of rosuvastatin in 4574 patients with chronic heart failure: the GISSI-HF trial. A randomised， double blind， placebo controlled trial. Lancet. 2008.
Kjekshus J et al. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure， N Engl J Med 2007;357:2248-2261. This was the report of the CORONA trial.
Philip A. Poole-Wilson MD FRCP FMedSci  Professor of Cardiology.  British Heart Foundation Simon Marks Chair of Cardiology.  Head of Cardiac Medicine.  National Heart and Lung Institute. Faculty of Medicine.  Imperial College London. Dovehouse Street，  London SW3 6LY，  UK
Tel: +44 (0) 20 7351 8179  Fax: +44 (0) 20 7351 8113  E-mail: p.poole-wilson@imperial.ac.uk

（ 翻译：章轶琦 上海中山大学）