这是一个由脉冲发生器和三条经静脉途径固定在心脏右侧的导线构成的可植入的设备，但它并不是一个起搏器。它是最优化系统，可以增加慢性心衰病人的心室收缩功能和增加心脏有效泵血。

    根据今天在美国大学心脏病学2009科学会议听取DR William T Abraham（美国俄亥俄州立大学，哥伦布）发表结果的各位心衰专家的意见，这就是这个小型的、初步的FIX-HF-5研究的有关内容[1]，至少对于存在不那么严重的心衰人群中的一个亚群，一个假设的发生器对将来进行更多验证这个设备的权威性的试验是有好处的。

    根据Abraham的描述，这个设备在心脏周期中难控制的阶段发出脉冲，早期的试验和临床研究显示上调特定的基因和生化介质可改善心肌钙转运。根据之前试验得到的结果，这个设备可以在较低的工作水平增加心肌收缩力（以增加泵血效率）和逆转心肌重构。脉冲发生器可以通过一个电极经皮肤再充电。由于制造商的关系，这个系统可以在欧洲商业化，但是美国不行。

    心脏收缩力调节（CCM），这种治疗方式并未能改善在运动代谢试验中采用最佳医学治疗（OMT）的患者的无氧代谢阈值，无氧代谢阈值是试验的设计者根据美国食品和药物管理局的要求，采取的一种非常规的主要疗效终点。然而在一项绝大多数入选患者的心功能在3级和少数4级的随机非盲试验中，以主要安全终点做比较，CCM治疗并不劣于只采用OMT治疗。

    Abraham说，该技术似乎显著改善了一些较熟悉的次要终点，如峰摄氧量， NYHA功能分级和生活质量。它还表明对射血分数>=25 ％和心功能3 级的病人主要和次要终点事件有全面的好处，而这些人几乎达到了研究对象的一半人数。

    在Abraham的介绍之后，Clyde W Yancy博士 （贝勒大学医学中心，达拉斯，德克萨斯州）正式评论了FIX-HF-5，他说这个试验“确实为将来的研究设立了里程碑，但是CCM暂时并不能使我们在临床上取得进一步的成绩。这确实很有煽动性，但出于同样的原因，CCM显示出一些影响心肌收缩力的作用。因此，我们仍需继续仔细和谨慎的思考，更长期的随访大量的人群来了解是否有唯一的安全信号可能出现。”

    Marvin Konstam博士（塔夫茨大学医学院，马萨诸塞州波士顿）认为“我们有理由思考，如果这种治疗方式可以增加正性肌力，那么是否说明可能存在与药物引起的肌力改变相似的副作用”，但这项技术到目前为止还没有发现不安全，他说。

   “它还需要进一步研究，”Konstam 说，“我认为我们今天看到的展示出来的数据还是相当初步的。它们真的不能被认为是权威的。也有一些令人鼓舞的方向，特别是在亚组，但我认为应该非常严谨的来解释这些发现。”

    FIX-HF-5试验将50个美国中心的425位心衰患者随机分为接受最佳医学治疗的同时接受或不接受CCM治疗2组。他们的平均射血分数在25％左右，其QRS波间期平均约为101毫秒，几乎90 ％是心功能3级（NYHA）。使用CCM设备治疗每天5个小时，共12个月。 90％以上研究对象使用β -受体阻滞剂，和血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。

    以一年内所有原因导致的死亡和所有原因导致的住院作为主要安全终点事件，CCM组有52％的研究者发生主要安全终点事件，而只接受最佳医学治疗组有48％（P<0.05，非劣于）。以6个月内无氧值作为主要疗效终点事件，两组为17.6％和11.7％，（p均＝0.093）分别对应至少增加20％（被预期设为“应答”组）和17.7%、13.2%，（p均＝0.314）的意向治疗（这需要一些数据估算为27 ％的患者）。Abraham汇报说。

    Abraham在新闻发布会上说，“我真的认为无氧阈值在心衰的临床试验中不是一个好的终点事件。这是我们第一次用它作为主要或关键终点事件。而在其他心衰的代谢运动试验中，峰摄氧量和无氧阈值又缺乏关联性…我只是认为它并不是心衰病人运动能力的合适的评价指标。”

    对于次要终点事件，CCM组峰值摄氧量增加25ml/kg/min（相较于只接受最佳医学治疗组峰值摄氧量减少40ml/kg/min；P＝0.024），在NYHA功能分级上有15％的研究对象得到相对改善（ p= 0.0026 ） ，在有关生活质量的明尼苏达心衰问卷中有10点的改善（ p＝0.0001 ）。

    在一项根据NYHA和射血分数区分的亚组分析中，NYHA分级3级，并且射血分数>=25％的患者的峰值摄氧量改善1.3ml/kg/min。Abraham说，这达到甚至超过了大多数其他心衰试验，甚至心脏再同步化治疗（CRT）。

    在为健康记者介绍时，Abaham说“我被这项研究的结果深深的鼓舞了，是的，我认为有一个将由CCM创造的未来。”诀窍是识别那些病人可能有最好的反应，他说： “我认为，从这项研究我们知道了什么样是合适的病人。我认为，之所以我们在NYHA分级为3级和有较好的射血功能的心衰病人组中看到较好疗效的原因在于，CCM作为一个泵改善心脏功能作用是显著的，但同样是适度的。所以这也可以解释CCM对于心脏射血功能很差或者严重的心脏衰竭病人是不够的。“

    在对试验的主要介绍中，Abraham承认了试验的局限性，包括美国食品及药物管理局建议的主要终点，估算的数据，以及缺乏盲法。

    介绍后，Yancy说这些局限性应当被适当的指出，“我不只是鼓励他们继续关注这些局限性，而是同时考虑其他的，因为按照非盲法试验的特性，特别是一些终点事件存在一定主观性时，比如NYHA分级，它使得我们怀疑结果是否存在安慰剂类似的效应。”

    有关CCM安慰剂效应的证据来自FIX-CHF-4研究，一项由heartwire公布的试验，来自心力衰竭学会2006年科学会议。

    另一方面， Yancy补充说，“ 推动这种有新机制和新形式的研究确实展现了一个我们应该在心衰领域追寻的重要新方向。”

（翻译 聂宇欣 复旦大学附属中山医院）