抗凝治疗是治疗心房颤动（房颤、AF）患者的最重要手段之一。卒中是一种危险事件，对卒中的预防是对有危险因素患者管理的重要组成部分。使用普通的临床指标，我们可以对患者的危险因素进行合理的评价，如果患者有多项危险因素，系统的抗凝治疗可以使患者受益匪浅。一些严密设计对照研究的强有力的数据表明，华法林不仅可以预防卒中而且还可以降低总死亡率。
 
    然而，华法林在临床应用时存在较多的问题。华法林的药代动力学复杂，同时和多种食品及药物间均存在相互作用，且用药后的监测对医生和患者来说都是一项负担。使用华法林有发生严重甚至危及生命的出血的可能，令人忧虑。因此，华法林在临床实践中应用不足。对那些不能服用华法林的患者，医生推荐阿司匹林作为替代治疗药物。问题是无论单用或与其他抗血小板药物合用，阿司匹林在临床试验中的有效性欠佳，效果不及华法林。最近的一项研究是氯吡格雷和伊贝沙坦对房颤患者血管事件的预防研究（ACTIVE-W），该研究比较了阿司匹林和氯吡格雷与华法林的作用，但由于抗血小板治疗组不良事件过多，该研究被监察委员会提前终止。
 
    最近，《新英格兰医学杂志》报道了ACTIVE-A研究的结果（见图1）。在预防血管事件的治疗中，不适合华法林治疗的患者，阿司匹林与氯吡格雷联用优于单用阿司匹林的效果。治疗获益主要来自于卒中发生率的大幅降低。我仍然对研究中得出的抗血小板治疗对AF患者有益持怀疑态度。ACTIVE-A研究中对血管事件的预防作用可能是在这组人群中对所有血管事件均有预防作用，在两药合用的其他研究中并没有发现这种作用。ACTIVE A研究中降低卒中发生率的代价是严重出血事件发生率增高，大部分为胃肠道出血。不幸的是，该研究中颅内出血的发生率为其他研究的2倍，致死性出血事件的例数更多。

    因此ACTIVE A研究中，与单用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷联用的益处至少部分被其出血危险性所抵消。什么样的人适合两药联合使用呢？解答这个问题的关键是确定该研究中的受试人群。不幸的是，这是一项艰巨的工作。研究者纳入了“不适合”华法林治疗的患者。这意味着什么呢？以“医生的判断”来看，超过半数的患者不适合使用华法林治疗，有1/4的患者退出了研究。有不到25%的患者有出血的危险，尽管该研究方案中声称研究过程简单可行，但还是有超过1/3的患者中止了试验。
 
    那么医生应如何理解上述结果？首先，华法林对AF和卒中患者的优越性是非常明显的。除非有明确的和显著的禁忌证，可推荐所有患者应用华法林治疗。我认为我们无法明确在低危患者中阿司匹林基础上加用氯吡格雷所增加的危险性。我也不确定我们有足够的数据来推荐这组人群单用阿司匹林治疗，更别提那些对严重出血事件有明显影响的治疗方法了。即使有出血病史患者组治疗获益十分明显，但在由于出血而禁忌使用华法林的患者中，我也很难在阿司匹林基础上加用氯吡格雷。如果我担心虚弱的老年人使用华法林时摔跤或是撞伤头部，我不知道自己是否愿意让这些患者接受双重抗血小板治疗。
 
    但是，我不反对不服用华法林的中至高危患者在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷。ACTIVE A的数据是很明确的。在对有卒中风险患者应用抗血小板治疗前，我会与其本人、亲属和主管医生像剥洋葱皮那样详细了解情况。我们都明白华法林不是一项最佳的选择，因为不论怎么说，监测国际标准化比值都不是一件容易事。这种经历我碰到的较少。之前有少数患者的治疗时间有限，华法林治疗是无效或是危险的。前瞻性基因测试对药物初始剂量的选择可能会有一些帮助，但尚不了解其是否可用于预测长期的出血危险，所以我不选择使用华法林。在我放弃华法林治疗前，需要确定患者不能耐受华法林治疗并且不在其治疗范围内。
 
    我们希望新的抗凝药物和设备能简化AF患者的治疗，相关研究正在进行中。同时，我们会对目前治疗方法继续探索，竭尽所能为患者服务。但是，我们不能根据现有试验结果来剔除像华法林这样困难但有效的治疗方案。而认真谨慎地使用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗时，的确可显著增加对患者的保护，预防严重卒中。