2010年8月28日，欧洲心脏病学学会（ESC）2010年会上，ESC和欧洲心胸外科协会联合发布心肌血运重建指南，这是ESC 2010大会发布的第二项指南。该指南最值得关注的是开创性地强调了心脏团队（Heart Team）在患者选择和治疗决策中的重要性；其次，William Wijns、Philip Kohl及其团队对诊断、根据解剖学和临床表现进行血运重建等诸多问题做出了推荐；有关药物治疗、尤其是伴随血运重建的抗栓药物治疗的指导性建议，也是本次新指南的重要组成部分；最后，新指南还对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心和患者信息的组织工作做出指导。《国际循环》将约请知名专家进行全面解读，本期特刊萃取精要内容，助广大读者先睹为快。

治疗决策——多学科协作
心脏团队的重要意义
   “心脏团队”概念的提出，为心肌血运重建策略的进一步优化注入了新动力。指南强调应为患者参与选择治疗方案提供充分的机会。制定治疗决策和患者知情的程序应遵循医学伦理学“4原则”：自主、有利、有效和公正。治疗决策应全面考虑临床因素，以及患者年龄、性别、种族、意愿以及技术因素。成立心脏协作组（介入心脏病学家、临床心脏病学家和心脏外科专家）正是为了平衡多学科决策，有时还需要全科、麻醉科、老年科、ICU等多学科专科医生的参与；记录讨论一致的最优化血运重建策略。不具备心脏外科、或流动执业的介入心脏病医生，应遵循介入心脏病学和心脏外科专家合作制定的标准化循证方案。
指南认为目前没有一种危险积分能准确预测患者预后。危险积分只能作为参考，临床判断和多学科对话是必需的。
Ad Hoc PCI不宜常规采用 
     Ad Hoc PCI指造影后立即行PCI，可简化治疗过程，减少穿刺点并发症，节省费用和时间。但对38 000余例接受Ad Hoc PCI患者的回顾分析发现，其中30%更适于接受冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。Ad Hoc PCI适于多数但非所有患者，不应作为常规做法。心脏协作组制定的协议书应写明不适于Ad Hoc PCI的特定解剖和临床分组。指南建议：患者应充分知晓血运重建策略的可能获益及近期/远期风险，并留出充分时间以做决策（I/C）；适合多支血管病变（MVD）患者的血运重建策略应由心脏协作组讨论决定（I/C）。
不同患者人群的血运重建策略
 稳定性冠心病患者
    稳定性冠心病患者或无症状心肌缺血患者可采用优化药物治疗（OMT），接受血运重建（PCI/CABG）治疗的主要适应证是持续性症状和/或预后。
    改善预后：① ＞50%左主干病变（Ⅰ/A）；＞50%前降支近段病变（Ⅰ/A）；② 伴左室功能降低的2支/3支病变（Ⅰ/B）；③ 证实有大面积心肌缺血（＞10%左心室）（Ⅰ/B）；④ 仅1支通畅血管，狭窄＞50%（Ⅰ/C）；⑤ 非前降支近段的单支病变，且缺血≤10%（Ⅲ/A）。
    改善症状：① 伴心绞痛的任何＞50%狭窄，且OMT无效者（Ⅰ/A）；② 有呼吸困难/慢性心力衰竭（HF）且左室缺血＞10%/由狭窄＞50%的血管供血（Ⅱa/B）；③ OMT下无明显限制性症状（Ⅲ/C）。
NSTE-ACS患者 
    对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，新指南推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选分层方法。GRACE评分＞140者，应于24 h内尽快行急诊冠状动脉造影；低危患者造影和血运重建可推迟，但最好在入院72 h内进行。MVD且根据造影特点和心电图难以判断“罪犯”血管时，最好行血流储备分数（FFR）检测决定治疗策略。
    新指南对NSTE-ACS血运重建的建议为：① 有创策略：GRACE评分＞140或至少有1项高危因素，症状反复发作，运动试验诱发缺血症状（Ⅰ/A）；② 早期（＜24 h）有创策略：GRACE评分＞140或有多项高危因素（Ⅰ/A）；③ 延迟（72 h内）有创策略：GRACE评分＜140或缺少高危因素，但症状反复发作或运动试验诱发心肌缺血（Ⅰ/A）；④ 对有高危缺血风险的患者（顽固性心绞痛伴相关的HF、心律失常或血流动力学不稳定），应考虑急诊冠状动脉造影（＜2 h）（Ⅱa/C）；⑤ 不宜采用有创策略：低危，或有介入诊疗特定危险因素（Ⅲ/A）。
STEMI患者
    对ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者再灌注策略的建议包括：将患者快速转至可行直接PCI的中心（Ⅰ/A）；此类中心须满足每周7天、每天24 h全天候运转的条件，并能在接诊60 min内实施直接PCI（Ⅰ/B）；如需溶栓，装备良好的急救服务和全量溶栓应在院前开始（Ⅱa/A）；除心源性休克外，直接、补救或溶栓后PCI应仅限于罪犯病变（Ⅱa/B）；在可行PCI的中心内，避免将患者转入急救室或ICU（Ⅲ/A）；对无血流动力学障碍的患者，应避免常规使用球囊反搏（Ⅲ/B）。 STEMI患者PCI治疗建议如表1。

抗栓药物治疗
    冠心病治疗中常需要联合应用抗血小板和抗栓药物，心肌血运重建中抗栓治疗药物的选择、起始时机和持续时间取决于治疗本身的属性（择期/急诊）。引人注目的是药物选择方面，新型抗血小板药物普拉格雷（NSTE-ACS：IIa/B；STEMI：I/B）和替格瑞洛（均为I/B）获得指南推荐，为部分阿司匹林/氯吡格雷“抵抗”患者提供了新的选择。