杨平珍  广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所

　　房性心动过速（房速）是指起源于心房的异常节律，可来自心房的任何部位，大多数起源于界嵴、房间隔、冠状静脉窦口、肺静脉口等部位，分析体表心电图P波形态可大致判定其起源部位。随着广泛采用射频消融治疗房速，不少起源于少见部位的房速亦可治愈。充分了解起源于这些部位房速的特点，有助于提高射频消融治疗房速的成功率。
　　1. 主动脉窦起源的房速
　　1.1 无冠窦起源的房速  心房前间隔部位的解剖结构复杂，该区域起源房速的心内电图均表现为希氏束部位激动较早，距希氏束近，可在右心房或左心房面消融，常导致消融失败和房室传导阻滞的发生。无冠窦解剖上靠近房室结和希氏束，因此对于心动过速时心内电图提示希氏束部位较早的心律失常有可能从无冠窦消融成功。可能是由于部分患者前间隔区域心房肌较厚，房速的起源点靠近心外膜，导致心内膜面消融失败，而无冠窦是从心外膜面消融，易于成功。Tada于2004年首次报道了经无冠窦消融房速。2006年欧阳非凡等总结了无冠窦消融成功房速体表心电图P波的特点：（1）P波较矮、小，间期明显较窦性P波窄；（2）Ⅰ、avL的P波正向；（3）Ⅱ、Ⅲ、avF的P波负正双向（负＞正），V1的P波负正双向（负＜正）；（4）V2-6 的P波为负向。而起源于右心房前间隔房速体表心电图P波在V1导联为等电位线或双向，左心房面的则表现为P波在V1为正向，avL可以为负向。值得注意，无冠窦消融亦可导致房室传导阻滞，消融时尽可能将消融电极送至窦底，心内电图无His波，消融时注意观察有无房室传导阻滞。
　　1.2 左冠窦起源的房速   前间隔心房肌相对较薄的区域位于无冠窦和左冠窦交界区，部分患者在左冠窦靠后部分。因此，除了无冠窦外，部分患者可能在左冠窦消融成功，特别是二尖瓣环和主动脉瓣交界区。该部位房速消融时可采用穿间隔或经主动脉逆行消融。Gonzalez等总结该部位起源房速的特点为：（1）体表心电图P波特点为Ⅲ、V1正向，avL负向、矮小、有切迹；（2）心内电图为希氏束部位较早；冠状静脉窦电图为近端激动最早；（3）发作时AH间期与同周长右心耳起搏时AH间期相比明显缩短；（4）靶点影像：RAO在His上方1cm左右；LAO在11～12点之间。
　　2. 心耳尖部起源房速
　　起源于心耳基底部房速的消融成功率高；而两侧耳尖部局部心房壁较薄，血流量相对较少、缓慢，为游离盲端，消融该部位起源的房速难度较大，成功率较低，部分患者需外科手术切除心耳。并发症发生率较高，易引起心房耳穿孔和血栓栓塞，采用非盐水灌注消融导管易致阻抗增高和功率受限，常需要冷盐水灌注消融导管。左侧隔神经行走于左心耳的外侧，该部位消融可导致隔神经损伤。
　　2.1 右心耳尖部起源房速   右心耳位于右房前上部，与三尖瓣环前上部起源房速的形态类似。机制多为自律性异常增高所致。房速时心内电图表现为冠状静脉窦近端电极激动较早，体表心电图P波的特点为：Ⅰ导联和Ⅱ、Ⅲ、avF导联为正向波，V1-2导联为负向波， V3-6导联为正向波，部分患者V3导联亦为负向波。
　　2.2 左心耳尖部起源房速   房速的心内电图表现为冠状静脉窦远端电极较早，体表心电图的特点为：Ⅱ、Ⅲ、avF导联为正向波，Ⅰ、avL导联导联为负向波，V1-6导联为正向波。左心耳与左上肺静脉解剖位置非常邻近，因而，左心耳尖部房速与左上肺静脉起源房速体表心电图类似，但左上肺静脉起源的P波Ⅰ导联为正向或等电位线，而左心耳尖部起源的为负向深倒，因左心耳尖部较左上肺静脉更靠左。