慢性心衰的流行趋势需引起重视和加强管理

　　对中国10个省市35~74岁的15 518例城乡居民样本的流行病学调查显示，中国心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者。但心衰高危人群数目庞大，其中，高血压患者居首位（2亿例），其次为糖尿病患者（9240万例）和心肌梗死患者（200万例）。对于这部分高危人群若不进行早期干预，将使心衰发病率和死亡率显著增加。

　　根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（A）、前临床心衰（B）、临床心衰（C）和难治性终末期心衰（D）4个阶段（表1）。这种阶段划分不同于NYHA心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。

　　慢性心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发生，从而降低心衰的病死率和住院率。

　　左心室射血分数降低的心衰（HF-REF）的推荐治疗药物（图1）

　　一、改善预后的3种药物--“金三角”（Ⅰ类）

　　1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

　　（1）ACEI

　　1981年，针对ACEI的39项研究8308例慢性心衰患者荟萃分析发现，ACEI可降低总死亡率达4%，降低35%的因心衰住院或死亡。这在心衰药物治疗上具有里程碑意义，也被誉为慢性心衰治疗的基石。2012欧洲心衰指南、2013 ACCF/AHA心衰指南和2014中国心衰指南均再次确认ACEI是心衰治疗的基石。

　　2014中国心衰指南中指出ACEI的适应证，即所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰（Ⅱa类，A级）。并推荐了常用的ACEI如卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、贝那普利应用的起始剂量和目标剂量。

　　2007年对我国17个地区2066所基层医院的大规模调查研究显示，ACEI应用率为80%，但指南推荐剂量的应用率仅2%。

　　（2）ARB

　　既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验，如ELITE Ⅱ、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT及CHARM-Added试验等，证实此类药物有效。晚近的HEAAL研究显示氯沙坦大剂量（150 mg）降低住院危险性的作用优于小剂量（50 mg）。临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。大多数ARB并未减少心血管死亡风险，而在ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛常规治疗基础上可降低心血管死亡与心衰住院联合终点（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。

　　2014中国心衰指南中对于ARB的适应证推荐基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ类，A级）。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（Ⅱb类，A级）。

　　（3）ACEI/ARB使用的注意事项

　　ACEI/ARB禁用于曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠者；双侧肾动脉狭窄、血肌酐>3 mg/dl、血钾>5.5 mmol/L、收缩压<90 mm Hg、左室流出道梗阻者慎用。使用时，应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。

　　2、β受体阻滞剂

　　（1）β受体阻滞剂应用证据、推荐及适用人群

　　20世纪60年代，β受体阻滞剂开始应用于临床。临床研究显示，其可使心衰死亡率降低35%，与ACEI相比，能降低心衰患者猝死率。2014中国心衰指南推荐，所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须使用β受体阻滞剂，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ类，A级）；但伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。

　　β受体阻滞剂分为高心脏选择性（美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔）、非心脏选择性（普萘洛尔、索他洛尔）和兼有α和β受体阻滞剂（卡维地洛、拉贝洛尔）。优先选用亲脂性、心脏选择性或无拟交感活性的药物。使用原则为从小剂量开始，逐渐增加达最大耐受剂量。

　　（2）ACEI和β受体阻滞剂的联用

　　两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。CIBIS Ⅲ研究提示，先用β受体阻滞剂组较之先用ACEI组，临床结局并无差异，还可降低早期心脏性猝死发生率。因此，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大益处。β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在1种药低剂量基础上，加用另1种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，β受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。

　　3、醛固酮受体拮抗剂

　　RALES和EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHA Ⅲ~Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。晚近公布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHA Ⅱ级患者也同样获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。

　　2014中国心衰指南推荐其应用适应证为，LVEF≤35 %，NYHA Ⅱ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（Ⅰ类，A级）；急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（Ⅰ类，B级）。

　　需注意的是，血钾>5.0 mmol/L、肾功能受损者（肌酐> 2.5 mg/dl或eGFR<30 ml/min/1. 73 m2）不宜应用。应用方法为从小剂量起始，逐渐加量。

　　在ACEI和β受体阻滞剂“黄金搭档”基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。应尽早应用，但同时要避免发生低血压、高钾血症、肾功能损害。避免联用ACEI+ARB+醛固酮受体拮抗剂。

　　二、改善症状的药物

　　1、利尿剂

　　有体液潴留证据的所有心衰患者都应给予利尿剂（Ⅰ类，C级）。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量也无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V₂受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。

　　2、地高辛

　　适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45 %，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合（Ⅱa类，B级）。已应用地高辛者不宜轻易停用。NYHA Ⅰ级患者不宜应用地高辛。使用时用维持量0.125~0. 25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增至0.375~0. 50 mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。

　　3、伊伐布雷定

　　晚近的SHIFT研究纳入6588例NYHA Ⅱ~Ⅳ级、窦性心律≥70次/分、LVEF≤35%的心衰患者，发现伊伐布雷定组较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。

　　2014中国心衰指南推荐其适应证为适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/分，并持续有症状（NYHA Ⅱ~Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（Ⅱa类，B级）。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb类，C级）。

　　应用时，起始剂量2.5 mg bid，根据心率调整用量，最大剂量7. 5 mg bid，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分。不良反应有心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。

　　射血分数保留性心衰（HF-PEF）的诊断与治疗

　　HF-PEF通常被称为舒张性心衰。对本病的诊断要充分考虑主要临床表现和其他因素，前者即：①有典型心衰的症状和体征；② LVEF正常或轻度下降（≥45%），且左心室不大；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。后者为：①应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。② BNP和（或）NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断。

　　针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素，需采取综合性治疗。①积极控制血压：目标t血压<130/80 mm Hg（Ⅰ类，A级）。5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。②应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压（Ⅰ类，C级）。③控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（Ⅰ类，C级）。积极治疗糖尿病和控制血糖。④冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术（Ⅱa类，C级）。