编者按：在2020年国际卒中大会上，由2019、2018和2018版指南编写组主席Dr William J. Powers主持的关于2019年急性缺血性卒中早期管理指南更新修订的会议，通过与会者现场投票选择治疗方案和专家点评相结合的病例讨论形式，对2019指南更新中最重要的推荐级别I类和III类以及支持相关推荐的随机对照试验数据（证据水平A和B-R级）进行了讨论和评议。《国际循环》对其中部分病例及点评内容加以整理，以飨读者。

 

　　病例4

 

　　患者女性，48岁，1小时前出现左侧麻木。患者平时习惯用右手，发病前生活可独立自理，工作为电信市场销售人员。查体发现：患者清醒，左侧面部肌力轻度减低，无构音困难和左侧面部浅触觉减退（用50分硬币触觉测试）。NIHSS评分=2，血压200/115 mm Hg，血糖88 mg/dl，室氧下血氧饱和度97%。体温36.8 ℃。既往有高血压史。EKG显示正常窦性心律。除抗高血压药物之外，未服其他任何药物。非增强CT正常，ASPECTS 10。床边吞咽试验正常。下列选项中，哪一项为最佳治疗？

 

　　A、应用阿替普酶0.9 mg/kg，最初1分钟一次性注射10%的剂量，60分钟最大剂量90 mg。

 

　　B、应用准确配制的尼卡地平或氯维地平溶液静滴并严密观察，将收缩压降至185 mm Hg以下，舒张压降至110 mm Hg以下。

 

　　C、口服氯吡格雷300mg和阿司匹林75 mg，收入卒中单元住院治疗。

 

　　现场48%的人选择了B，45%选择了C。正确答案为C。

 

 

　　专家点评

 

　　A. 3b期双盲双安慰剂随机对照试验PRISMS（活化酶 [阿替普酶]对轻症卒中患者安全性和有效性研究）评价了轻症（NIHSS评分0-5）AIS患者应用阿替普酶静脉注射，轻症标准被定为患者的急性神经功能损伤不会影响日常生活或阻止恢复工作。该试验证明，发病3小时内应用阿替普酶无益处，这项试验不得不提前终止。指南（3.5.3.3条）指出有轻度非致残性卒中症状者（NIHSS评分0-5），缺血性中风症状发生时间、最后知晓正常（LKW）时间或基线在3小时内的患者，不推荐应用阿替普酶静脉注射（推荐级别III类，患者无获益，证据水平B-R）。

 

　　B. 指南（4.4.4条）指出在血压＜220/120 mm Hg、未行阿替普酶静脉注射或血栓切除术并且无共存疾病要求紧急降压治疗的患者，在AIS发病最初48~72小时开始或重新开始降压治疗，并不能有效预防死亡或生活依赖（推荐级别III类，患者无获益，证据水平A级）。

 

　　C. 指南（3.9.2条）关于抗血小板治疗：对于无心源性血栓的轻度缺血性脑中患者（NIHSS评分≤3）没有接受阿替普酶静脉注射的，在发病24小时内给予两种药物联用的抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）并且连续用药21天，可在首次发病90内有效减少缺血性脑卒中的复发（推荐级别I类，证据水平A级）。提供数据支持的两项随机对照试验是CHANCE 和POINT。CHANCE收录了来自中国114个中心的5170例发病24小时内的TIA或轻度脑卒中患者，初始剂量为氯吡格雷300 mg和阿司匹林75 mg；该试验证明，短期（21天）DAPT应用氯吡格雷和阿司匹林可降低32%脑卒中发生，并且与单独应用阿替普酶相比，不会增加出血。POINT是一项国际性试验， 在269个现场共收录了4881例轻度缺血性卒中或高风险TIA患者，初始负荷剂量为氯吡格雷600 mg和阿司匹林75 mg；该试验证明，氯吡格雷和阿司匹林联合用药在7-30天的获益大于90天。因此，C为正确答案。