2004年11月7日： 本届AHA会议开幕日的继续教育学分项目卫星会对心脏疾病患者抗凝治疗的一系列问题进行了报告，尤其是房颤的卒中预防和口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran[sda1]的临床资料回顾。此外，无症状房颤的危险性也得到更多的重视，对抗凝治疗的未来及个体化治疗的益处等问题也在会上进行了讨论。 心脏、脑与血栓：紧密的联系 Dr. Lawrence Brass, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA Dr. Brass从神经科医生的角度探讨了房颤与卒中的关系。他指出随着人口老龄化及心梗后存活人数的增加，房颤成为最常见、最严重的心律失常。房颤形成的左房血栓90%栓塞在脑部。全球卒中的人数也同样在不断增加，80%的卒中为缺血性卒中。尽管心脏不是血栓栓子的唯一来源， 但华法令抗凝预防房颤患者心脏源性血栓栓塞仍是最有效的卒中预防措施。他特别强调对已经发生过卒中的房颤患者，由于复发率高，死亡率高，神经系统预后差更能由抗凝治疗中获益。但目前仍有一半以上的房颤患者没有接受或未达到有效抗凝治疗，这一现状亟待改善。 重视静息性房颤 Dr. Richard Page, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington, USA 人们正逐步认识到静息性房颤，即无症状房颤，与症状性房颤增加卒中风险的程度是相同的。24%的患者在卒中发生后才发现房颤的存在，即使在有症状的房颤患者中，也同样存在无症状发作，且次数往往是有症状发作的12倍。 抗心律失常药可以通过延缓房室传导而使房颤发作时没有症状的可能性增加，因此有可能误以为房颤已被控制而停止抗凝治疗。而普通的心电图随访会遗漏接近一半的无症状房颤发作。 本次大会上有两篇墙报报道了房颤消融治疗后，患者症状消失，但经电话传送监测显示部分患者仍然存在静息房颤。 Dr. Page说静息房颤与卒中风险的关系仍需进一步明确，但目前的数据支持无论患者有无症状都应坚持长期的抗凝治疗。 预防房颤卒中的新药物 Dr. Albert Waldo, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio, USA 尽管华法令的抗凝作用经多项研究证实，但其使用上的不便使得目前其替代药物研究十分活跃。 最有前景的就是口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran 。在房颤患者中的研究证实其固定剂量预防卒中及体循环栓塞的疗效不劣于华法令且无需抗凝强度监测，但其对肝酶影响的意义仍需进一步明确。 另一个药物是pentasaccharide idraparinux，一种长效FXa抑制剂。III期试验AMADEUS 将对该药与华法令进行比较。 Dr. Waldo指出，阿司匹林单药用于房颤抗凝效果不佳， ACTIVE-A 和 ACTIVE-W试验将验证阿司匹林或氯吡格雷联合华法令与单独使用阿司匹林的疗效差异。 最后他指出用药物维持窦性心律的房颤患者依然有较高的卒中风险，因此需要继续抗凝治疗。 缺血性心脏病抗凝治疗的未来 Dr. Eric Topol, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA Dr. Topol 由一个病例开始，说明目前“均码”式治疗模式的缺陷，一名胸痛患者在运动试验检查阴性后就停止他汀治疗及运动和饮食控制，但数月后很快就入院并进行了搭桥手术。这名患者不是别人，正是美国总统比尔克林顿。Dr. Topol由此指出目前我们的个体化治疗还很不够。 抗凝治疗也需要更“明智”的用药。未来的趋势应该是对每个患者给予量身定做的治疗。比如有些患者组织因子（TF）活性很高，就应该通过抗TF 治疗来改善预后。某些死亡和心梗发生率高的ACS患者在依诺肝素治疗期间表现为抗FXa活性很低， 则应给予特异的FXa阻断治疗。 药物基因组学方法使我们有可能真正实现个体化用药。如特异的细胞色素单核苷酸多态性(SNPs) CYP2CP与某些患者服用华法令后出血风险增加有关。根据这些信息将来就可以个体化调整给药剂量，确定抗凝的靶点等。药物基因组学信息也有可能帮助预测药物不良反应的发生，比如筛选出服用ximelagatran期间容易出现ALT升高的患者。这样就可以使患者的获益风险比得到优化。 2004年11月8日，在AHA临床实践会议部分对心衰治疗这一复杂问题进行了讨论。 治疗无症状的左室功能障碍 Dr. G William Dec, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA Dr. Dec指出无症状左室功能障碍在ACC/AHA指南中属于心衰严重度B级，患者存在心脏代谢、收缩力、心脏外形、舒张功能、神经体液机制与肾功能等多方面的病理改变。对该类患者进行治疗可以防止心功能进一步恶化。根据SOLVD 等试验结果，目前认为对其中有心梗病史的患者，无论射血分数（EF）如何，都应该使用ACEI和β受体阻断剂（ACC/AHA A类证据）。 而对EF降低的患者，无论有无心梗历史，也推荐使用ACEI（A 类证据）和β受体阻断剂（B类证据）。 使用ACEI 还是ARB？ 或同时使用？ Dr. Lynne Warner Stevenson, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA Dr. Warner Stevenson总结了在心衰治疗中ACEI 在减少死亡和入院上略优于ARB，但后者的耐受性要好一些。正如CHARM-Alternative结果所示，对不能耐受ACEI的患者使用ARB可明显受益，CHARM-Preserved则表明对LVEF正常的心衰患者ARB可减少总的入院率。联合ACEI和ARB进行RAAS阻断的益处并不明显，但在ACEI 基础上加用醛固酮拮抗剂对进展期心衰患者明显有益。 β受体阻滞剂在心衰中的应用 Dr. Michael Bristow, University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado, USA Dr. Michael Bristow首先回顾说明，几种常用β受体阻滞剂在降低心衰患者死亡、心衰入院、心脏移植、改善症状和生活质量等方面的益处均有多项临床试验证实。第2代的高选择性β1受体阻滞剂和第3代β受体阻滞血管扩张剂较第1代药物的耐受性更好。他也期待具有嵌合功能，磷酸二酯酶抑制作用及其他可设计特性的第4代β受体阻滞剂能具有更好的临床效益。 他认为共同的β1受体阻断效应使得β受体阻滞剂这一类药物都能在心衰治疗中发挥有益作用。不同具体药物之间的差异则表现在是否能产生更大的治疗获益上。 什么病人应该使用醛固酮抑制剂？ Dr. Bertram Pitt, University of Michigan School of Medicine, Ann Arbor, Michigan, USA Dr. Bertram Pitt指出醛固酮拮抗剂对左室收缩功能障碍引起的轻至中度心衰患者有预防重塑、改善内皮功能和心率变异性等多重作用。但目前尚没有该药对心血管事件影响的大规模临床试验。根据现有研究结果目前认为对左室收缩功能障碍（RALES试验)、心梗后早期收缩性心衰（EPHESUS试验）患者可以在标准治疗基础上加用该类药物治疗，轻度收缩性心衰的患者如在标准治疗后仍有症状，也可以考虑使用该类药物。 2004年11月8日， 早期降低血脂和CRP水平对急性冠脉综合征（ACS）患者的预后影响问题是今天会议的亮点。专家们首先对早期降脂的理论基础和临床试验依据进行了报告。 ACS患者早期强化降脂治疗的理论基础 Dr. Andrew Tonkin, National Heart Foundation of Australia, Melbourne, Australia Dr. Tonkin 指出近来开展的ACS早期给予他汀治疗的试验结果证实了该治疗方法的短期和长期疗效。其作用不单纯与胆固醇降低有关，由于疗效出现十分迅速。可能与他汀增加NO活性，减少炎症细胞因子和基质金属蛋白酶有关。他认为在临床用药选择中应考虑的问题包括药物降低风险的效力，费用效益比，以及开始治疗的时机等。对ACS的患者而言，死亡风险很高，因此用药安全性并非主要问题。 早期治疗与延迟治疗相比预后改善 Dr. Fadi Saab, University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA 他汀对心血管事件的临床益处已十分肯定，剩下的问题是应于何时开始治疗。Dr. Saab报告了一项前瞻性队列研究，1639名不稳定心绞痛或急性心梗患者分别于入院24小时内或24小时后接受他汀治疗。 早期治疗组主要复合心血管终点事件发生率低于晚期治疗组，心衰和肺水肿发生率也较低。尽管该试验存在两组基线临床资料并不完全匹配以及其他设计方面的局限性， Dr. Saab认为在ACS入院24小时内开始他汀治疗有潜在的益处。 MI入院后早期他汀治疗： PRINCESS试验结果 Dr. Jean-Marc LaBlanche, H镳ital Cardiologiste, Lille, France Dr. LaBlanche 首先指出在不同试验中早期他汀治疗的定义，从发病1~4天内至7~10天内甚至从出院日开始用药不等。PRINCESS 研究结果有助于证实48小时内用药有益的假设。尽管该试验因西立伐他汀退出市场而提前终止，且4.5月的主要终点事件在早期治疗组（心梗入院48小时内）与晚期治疗组之间 无明显差异，但次要终点（复发缺血事件）明显减少。此外，两组在安全性方面无显著差异。由于提前终止试验可能削弱了对<