一、病史资料

患者男，91岁，身高165 m，体重77.2 kg， 退休，2021年4月30日入院。

主诉：水肿、气喘半个月。

◆病史简介：患者于2021年4月15日开始无诱因出现双下肢及阴囊水肿，伴气喘，无胸痛、黑朦、晕厥，夜间可平卧，外院给予强心、利尿等综合治疗效果不佳。4月28日至我院门诊查心脏彩超示左心房扩大、右心扩大，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（重度），右心室收缩功能稍减低（RVEF 30%），心律失常。心电图示心房颤动，低电压，前间壁异常Q波，T波改变。加强利尿治疗，仍然效果欠佳。急诊以“水肿待查”收入院。

◆既往史：有高血压病史10余年，约160/90 mmHg，具体不详。糖尿病病史10余年，平素皮下注射利拉鲁肽、德谷胰岛素联合控制血糖，未监测。发现“贫血”“皮疹”病史1年。有腰椎间盘突出10余年。

◆个人史：生长于湖北；无吸烟、饮酒史；否认疫区驻留史；否认药物、毒物及放射接触史。

◆婚育史：已婚。

◆家族史：否认家族遗传性及传染性疾病。

◆体格检查：体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/62 mmHg。神志清楚，颈软，颈静脉充盈，肝-颈静脉回流征阳性，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心界向左扩大，心率68次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢严重水肿，阴囊水肿。

◆辅助检查：血常规:白细胞计数7.3x109/L，中性粒细胞比值72%，红细胞计数4.2x1012/L，血红蛋白78g/L，血小板计数220x109/L；高敏肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）0.007 ng/ml，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）662.4 pg/ml；D-二聚体0.779μg/ml；肾功能：肌酐102 μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）55m/min；电解质：钠141.8 mmol/L，氯105.3 mmol/L，钾4.16 mmol/L，镁1.02mmol/L；糖化血红蛋白（NGSP）7.0%；尿常规：尿糖(++++)；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.63mmol/L；甲状腺功能测定：抗甲状腺过氧化物酶抗体53.16U/ml；肝功能、粪常规、红细胞沉降率、肿瘤基础两项（甲胎蛋白、癌胚抗原）正常。心电图：心房颤动，心前区R波递增不良，T波改变（图1）。X线胸片：急性肺水肿，胸腔积液。经胸超声心动图：双房扩大（左心房前后径4.8 cm，左心室前后径4.8 cm，右心房左右径5.0 cm、右心室左右径4.6 cm、LVEF 60%），升主动脉增宽，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（中度），室间隔增厚（图2）。

◆初步诊断：①水肿原因待查，心源性水肿？肾源性水肿？其他？②心律失常，心房颤动；③高血压病；④2型糖尿病；⑤贫血。

二、诊断思路

老年男性，急性病程，临床上主要表现为水肿（下肢、阴囊为主）、气喘；既往有高血压、糖尿病病史；体格检查见颈静脉充盈，肝-颈回流征阳性；房颤节律；下肢、阴囊水肿；NT-proBNP稍升高；心电图提示心房颤动、肢导低电压；超声心动图示双心房、右心室增大，LVEF正常，三尖瓣重度反流、肺动脉高压。

患者最突出的特点为下肢及阴囊水肿，常见的水肿原因包括：各种原因（如肝硬化、肾病综合征、营养不良、全身消耗性疾病）引起的低蛋白血症、各种原因引起的心功能不全、结核、结缔组织疾病、肿瘤及其他相对少见疾病（如缩窄性心包炎、甲状腺功能减退、丝虫病、全身淀粉样变等）。该患者肝功能正常，未见明显低蛋白血症，肿瘤标志物监测，甲状腺功能、红细胞沉降率等均未见异常，虽NT-proBNP轻度升高，但超声心动图提示心脏结构异常，即LVEF正常，双心房大，右心室扩大，三尖瓣重度反流、肺动脉高压，故经初步鉴别诊断患者水肿的原因考虑为心功能不全所致。

心功能不全诊断明确后需进一步判断患者心力衰竭的原因，按2018年中国心力衰竭指南的推荐，目前心力衰竭的病因大体分为三大类：心肌病变（缺血性心肌病、心肌毒性损伤、免疫及炎症介导的心肌损害、心肌浸润性病变、内分泌代谢性疾病、遗传异常、应激性心肌病等）、负荷异常（高血压、瓣膜和心脏结构异常、心包和心内膜疾病、高心排血量状态、容量负荷过重肺部疾病）、心律失常（心动过速、心动过缓）。回顾患者超声心动图，患者心脏结构改变以双侧心房明显增大，右心室扩大，三尖瓣重度反流、肺动脉高压，左心室大小在正常范围，收缩功能正常，且患者水肿以体循环淤血（右心功能不全）为主，考虑患者为老年退行性瓣膜疾病、右心功能不全，心肌病待排查，但患者家属仅要求缓解症状，拒绝进一步检查。

三、诊治经过

患者超声心动图可见右心扩大，左心室收缩能力正常，利尿剂治疗效果差，取得患者同意后行超滤治疗，超滤速度第1天约150 ml/h，第2天100 ml/h，后根据综合临床情况调整，每日均维持出入量负平衡。超滤治疗4 d后患者临床心功能快速恢复，体格检查示下肢及阴囊水肿基本消退；复查正位X线胸片肺淤血较前明显改善，病情好转出院。

更正诊断：①老年退行性心脏瓣膜病，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压，右心衰竭，心功能I级（NYHA）；②心律失常，心房颤动；③高血压病；④2型糖尿病；⑤中度贫血；⑥心肌病待排。

四、病例总结与讨论

我国心血管病患病率处于持续上升阶段，住院心力衰竭患者的死亡率达4.1%。对于慢性心力衰竭急性发作的治疗，国内外指南均推荐采用综合治疗方法，利尿剂的使用贯穿于各类心力衰竭及心力衰竭的各个阶段。但是，在临床实践中，无论短期或长期使用利尿剂，均有可能出现利尿效果不佳，即利尿剂抵抗。因此，心力衰竭的晚期阶段或终末期心力衰竭，常在药物治疗的同时辅以相关器械治疗，超滤治疗就是近些年兴起的一项治疗顽固性心力衰竭行之有效的治疗手段。

超滤是通过半透膜利用跨膜压力差把血浆中的水分滤出来，滤出的等张液与血浆渗透压相同，超滤可通过机械性等渗性脱水改善钠水潴留。我国第一台心力衰竭专用超滤设备于2013年正式应用于临床。至此，心力衰竭血液超滤这种新兴治疗方法，对有明显淤血症状、液体潴留和（或）对利尿药抵抗的心力衰竭患者治疗有效，是利尿药治疗无效后的重要替代疗法。

2016年中国心力衰竭超滤治疗专家组给出具体的超滤治疗适应证为：①心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者；②心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位指凹性水肿同时具备以下2项或2项以上的患者：劳力性呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸，肺部湿啰音，淤血性肝大或腹水，颈静脉怒张>10 cm，X线胸片显示肺淤血、肺水肿或胸腔积液；③因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。同时专家组指出超滤治疗的禁忌证：①收缩压≤90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），且末梢循环不良；②肝素抗凝禁忌证；③严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；④急性右心室心肌梗死；⑤需要透析或血液滤过治疗；⑥全身性感染。

有研究表明与血液净化相比，心力衰竭超滤治疗的优势在于，心力衰竭专用超滤设备通过机械治疗等渗脱水，可有效缓解钠水潴留，减轻心力衰竭患者呼吸困难、降低体重、改善6分钟步行距离，同时可保持血压、心率、血尿素氮、血肌酐、血钠钾离子浓度、血pH、血HCO3；血红蛋白和血小板计数等内环境相对稳定。

本例患者为91岁高龄男性，心源性水肿、右心衰竭患者，给予强心、利尿等药物治疗，疗效欠佳，其心力衰竭症状不能缓解，活动耐量明显下降。鉴于其利尿剂已使用半个月余，水肿仍未改善，有利尿剂抵抗。经评估后，给予超滤治疗，经超滤治疗4天后，水肿明显消退，肺淤血较前改善，且其肝肾功能、钠、氯、钾、镁等电解质与治疗前无异常改变，血压平稳，症状改善迅速，住院4天即平稳出院，佐证了心力衰竭超滤专用设备治疗心力衰竭的疗效和安全性，极大缩短了心力衰竭患者住院时间。

参考文献：（上下滑动查看更多）

[1] Trullas JC， Casado J， Morales-Rull JL， et al. Prevalence and outcome of diuretic resistance in heart failure[J]. Intern Emerg Med， 2019， 14(4): 529-537

[2]心力衰竭超滤治疗 专家组心力衰竭超滤治疗建议[]中华心血管病杂志， 2016， 44(6): 477-482

[3]姜述斌， 沈样礼，祖丽比娅，等.新型超滤装置治疗难治性心力衰竭的有效性及安全性评价[J].中华心血管病杂志，2016， 44(6): 489-493

[4] 沈祥礼，祖丽比娅，李岚，等.心力衰竭专用超滤设备治疗心力衰竭有效性和安全性的随机对照研究[J].中华心血管病杂志，2017， 45(7): 608-612