在美国和大多数发达国家，心源性猝死（SCD）都是首位死亡原因。左心功能不全和充血性心力衰竭患者更易出现SCD，发病风险是普通人的6～9倍。抗心律失常药物最早被试用于预防SCD，但数个应用索他洛尔和胺碘酮的试验均出现过高的心律失常再发率。近十年来，几个大规模的对照随机试验报道，在SCD的一级和二级预防中，植入式心脏复律除颤器（ICD）均能降低死亡率。 在心脏事件的幸存者中，室颤（VF）是最常和最早出现的心律失常。应用ICD的试验显示，对于发生VF时的存活率最具有决定性的因素是，从发作到首次电击除颤的时间，不论是使用体外的自动除颤器还是ICD。此外，在一级预防试验中，包括多中心非持续性心动过速试验（the Multicenter Unsustained Tachycardia Trial [MUSTT]）和多中心自动除颤器植入试验（the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial [MADIT I and II]），均显示能从预防性ICD治疗中得益的患者远超过起初估计的数量。 目的 心衰患者心源性猝死试验（The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial [SCD-HeFT]）是一个安慰剂对照三组比较的研究。它通过意向性分析，旨在研究相对于安慰剂组（和药物治疗组双盲），胺碘酮或仅保留电除颤功能的程控ICD是否能降低各种原因的死亡率。入选以下人群： ● 缺血性或非缺血性扩张型心肌病 ● 纽约心脏协会 (NYHA) 心功能分级II 级或III级 ● 射血分数 (EF)≤35%和 ● 先前无持续性室性心动过速或室颤病史 设计与方法 从1997年9月到2001年7月，在加拿大，新西兰和美国的148个中心，SCD-HeFT入选了2521名患者。他们都有扩张型心肌病，有或无冠心病，心功能NYHA分级II 级或III级，EF≤35%。受试者先进行六分钟步行试验和Holter监测，然后根据NYHA分级和病因按1:1:1的比例随机分组并开始最佳治疗（optimal medical therapy [OMT]）（血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂，利尿剂，地高辛，β受体阻滞剂，和安体舒通）。分组如下： ● 安慰剂组 (n=847) ● 胺碘酮组（标准口服负荷量和维持量）(n=845) ● ICD 组(仅治疗VF) (n=829) NYHA分级为Ⅰ级或Ⅳ级者，有持续性室速或室颤病史者，有起搏器置入指征者，均排除在研究之外。 各种原因的死亡是主要终点。为了保证胺碘酮组或ICD组相对于安慰剂组死亡率能降低25%，该研究设置了90%的检验效能。 结果 入选者基本特征的均数列于表1。大部分患者为男性（77%），平均年龄60岁（范围19～90），平均EF值为25%，大部分入选者心功能NYHA分级Ⅱ级，重要的是，病因为缺血性的和非缺血性的非常接近（分别是52%和48%），平均QRS间期是112ms，但41%的患者QRS间期≥120ms。 所有患者起始随机给予OMT治疗，在整个研究期内（表1 SCD-HeFT:入选患者基本特征(均数)）均不间断用药，值得注意的是，β受体阻滞剂的用量从起始的69%，到在最后随访中增加到78%（表2 SCD-HeFT:起始和随访药物治疗）。 平均随访时间是45.5月。在研究的最后，总共有666例死亡，其中182例（22%）在ICD组，240例（28%）在胺碘酮组，244例（29%）在安慰剂组。在三年中，相对于胺碘酮组和安慰剂组，ICD组死亡率最低（17.1%比24%和22.3%）。另一方面，通过意向性分析，胺碘酮组相对于安慰剂组，死亡率无任何下降。 在五年中，相对于胺碘酮组和安慰剂组，ICD组死亡率仍然最低（28.9%比34.1%和35.8%）（图 SCD-HeFT:3年和5年死亡率）。总之，与安慰剂相比，应用ICD可使各种原因死亡显著降低23%（P=0.007）。而安慰剂组患者在五年中每年死亡率在7.2%。 对病因的分析显示，无论是缺血性还是非缺血性患者，均能从ICD治疗中得到相同程度的益处。在亚组分析中也可看出，NYHA分级Ⅱ级的心衰患者比Ⅲ级患者获益更多。 结论 研究者从SCD-HeFT研究中得到以下结论： 1、 NYHA分级Ⅱ级或Ⅲ级患者，EF≤35%，通过OMT治疗，安慰剂组死亡率五年中为每年7.2%。 2、 植入仅有除颤功能ICD能降低死亡率23%。 3、 在这些患者的一级预防中，胺碘酮未能提高生存率。 讨论 这个研究再次向我们显示了有左心功能不全或有症状心衰患者的远期预后。胺碘酮未能提高生存率的结果令人失望，应用仅有除颤功能装置提高生存率时，再次证实了以前ICD试验的结果。同时最重要的是，这些益处也能在非缺血性心肌病患者中获得。值得注意的是，以上这些仅是初步的结果，在接下来的亚组分析中也能得到一些有意义的结果。 亚组分析 与应用ICD有关的死亡率下降可在亚组分析中看出（表3 SCD-HeFT:亚组死亡率改善 -ICD对照安慰剂的风险比值）。也许最重要的是，缺血性和非缺血性心肌病患者能从ICD治疗中得到相同程度益处，在非缺血性患者（HR=0.73）和缺血性患者（HR=0.79）相关风险的降低 >20%。在男性（相对女性）患者相关风险的降低更显著。年龄 <65岁，心功能NYHA分级Ⅱ级心衰患者，LVEF≤30%患者和那些QRS间期≥120ms的患者，也能相对得到更多益处。此外无糖尿病患者和接受β受体阻滞剂治疗患者比那些有糖尿病或未接受β受体阻滞治疗的患者HR值更低。 注意在解释亚组分析结果时，我们更多的是提出假设而不是证明假设。