中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所
阜外心血管病医院冠心病诊治中心
陈纪林

在冠心病介入治疗领域最有争议的治疗则是分叉病变的治疗。在金属裸支架时代，置入双金属裸支架治疗分叉病变因再狭窄明显高于单支架治疗（即主支置入支架分支球囊扩张或不处理，provisional stenting）而不被推荐。进入药物洗脱支架（DES）时代，因DES低的再狭窄发生率，尝试应用双DES治疗分叉病变又逐渐成为热点的研究。根据目前的小样本前瞻性随机对照的研究结果，多数分叉病变应用单DES有良好的临床疗效，双DES治疗的疗效并不优于单DES治疗的临床疗效并且前者有操作简单、手术曝光时间短、费用低以及并发症发生率低的优势。然而确实有15-20%比例的分叉病变需要双DES治疗，那么究竟哪种类型的分叉病变适合于单DES治疗或双DES治疗成为目前争议的焦点问题。
在探讨上述问题时需要在分型方面达到共识。目前国际上有5种分叉病变的分型，但都不够实用，也不好记忆，与分叉病变介入治疗策略的选择无紧密的关系。本人于2003年提出新的分叉病变的分型，按照分支开口是否有严重狭窄将分叉病变分为3种类型，分支开口有严重狭窄（≥50%）即为Ⅰ型，反之为Ⅱ型，单纯分支开口严重狭窄为Ⅲ型。在Ⅰ和Ⅱ型中根据主支斑块负荷与分支开口的关系分为5个亚型，即中心型（a），指主支斑块骑跨在分支开口的类型，主支斑块负荷若主要集中在分支开口的上方、下方、左侧（对侧）和右侧（同侧）分别为b、c、d、e亚型（详见图1）。

图1.Chen氏分叉病变分型

我们的分型最大的优点是容易记忆，同时对分叉病变的治疗有明确的指导意义。目前该分型已被国内外专家所引用，并且连续2年在美国TCT大会上被提及受到与会者的关注。今年年初开始我们对135例Ⅱ型分叉病变采用单DES治疗的情况进行了调查，发现主支置入支架后分支发生急性闭塞率仅为1.5%，而分支开口被主支斑块挤压的严重程度在不同亚型中是不一致的，被挤压的严重程度依次为a>e>c>b>d，即a 亚型被挤压的程度最严重而d亚型被挤压的程度最轻，其与a亚型相比较在被挤压的严重程度上有显著性差异（表1）。

表1 Ⅱ型分叉病变主支支架置入后分支开口被挤压的情况

﹡注：主支支架置入后分支开口狭窄加重在各亚型之间的比较：a亚型与d亚型比较P值<0.001（e组不在统计之列）。

根据以上研究结果我们提出对于Chen氏分型中的Ⅱ型分叉病变不管何亚型均可采取单DES治疗的策略或必要时分支置入支架的策略（provisional stenting）。然而对于Ⅰ型分叉病变，当分支开口狭窄<70%时仍可考虑采取单支架治疗，若当分支开口狭窄≥70%且分支口径≥2.5mm时除d亚型外均需考虑双DES治疗，特别是当分支开口为非局限性狭窄情况下。有关分叉病变介入治疗策略的选择详见图2。

图2. 分叉病变的最佳路径图

 
如果已决定采用双DES治疗分叉病变，此时选择哪种支架置入方法也是颇有争议的，一般原则是首先看主支与分支的夹角，若夹角≥70°可选择改良T型支架置入方法（M.T）；反之若夹角＜70°可选择的支架置入方法则较多，而较为常见的选择方法是采用Crush技术置入双DES；若分叉近端的主支口径明显粗于分叉远端的主支口径，则可选择对吻支架置入方法（SKS）或改良Y型支架置入方法（TAP）；如果主支与分支的血管口径相差不大的情况下还可选择裙裤式（Culotte）支架置入方法（图3）。当然究竟哪种支架置入方法临床疗效最好，目前并无充分的循证医学的证据。

图3.

 
总而言之冠心病分叉病变介入治疗的最佳路径以及治疗策略的选择仍是目前介入治疗有争议的热点问题，值得进一步的深入研究和探讨。