1月11日，美国心脏病学会（ACC）更新了优化心衰治疗的专家共识决策路径，针对关于射血分数降低型心衰（HFrEF）的关键问题作出了回答，为实现最佳预后提供临床指导。
1月11日，美国心脏病学会（ACC）更新了优化心衰治疗的专家共识决策路径，针对关于射血分数降低型心衰（HFrEF）的关键问题作出了回答，为实现最佳预后提供临床指导。
此次更新保留了2017年ACC专家共识决策路径中10个关键问题的形式（图1），
1. 如何启动，添加或转换为新的循证指南指导的疗法治疗HFrEF。
2. 多种药物治疗的心衰如何实现最佳治疗，包括增强的临床评估（例如，影像学资料、生物标志物和充盈压），这些有可能会改变指南。
3. 何时应转诊心衰专科。
4. 如何应对护理配合方面的挑战。
5. 如何提高用药依从性。
6. 在特定的患者队列中需要什么：非裔美国人，老年人和体弱者。
7. 如何管理患者的花费和心衰药物的获得。
8. 如何管理日益复杂的心衰。
9. 如何管理常见合并症。
10. 如何整合姑息治疗和临终关怀。
图1. HFrEF 的10个关键问题
更新要点
1、先用β阻滞剂，或先用ACEI/ARB/ARNI均可
对于新诊断为C期心衰的患者，应启用β阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），这些药可以任何顺序使用。每种药物都应滴定至最大耐受剂量或目标剂量。当患者不存在淤血时（干暖型或干冷型），启用β受体阻滞剂耐受性更好；存在淤血时（湿暖型或湿冷型），启用ACEI/ARB/ARNI更合适（图2、图3）。
图2
图3
2、β受体阻滞剂应使用卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔。在血管紧张素拮抗剂中，首选ARNI。在开始应用ACEI/ARB/ARNI或加大剂量后的1～2周内，应检查肾功能和血钾。
3、利尿剂应按需添加，并滴定至能够消除水肿的剂量。如果呋塞米80 mg每天2次仍不足时，应考虑使用另一种袢利尿剂，或添加噻嗪类利尿剂。
4、启用β受体阻滞剂和血管紧张素拮抗剂后，应考虑添加醛固酮受体拮抗剂，用药过程中要密切监测电解质。NYHA心功能II～IV级的心衰患者，也应考虑用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（表1）。
表1. ARNI、伊伐布雷定和SGLT-2i的使用指征
5、对于长期有症状的黑人患者，除上述治疗外，还应考虑肼屈嗪和硝酸异山梨酯。此外，如果耐受最大剂量β受体阻滞剂，静息状态下窦性心率≥70 次/min，可以考虑伊伐布雷定。
6、对于心衰患者来说，考虑优化治疗的理想时间是住院期间。门诊患者应考虑每两周调整一次治疗方案，以便在首次诊断后3～6个月内获得指南推荐的药物治疗。如果考虑植入心脏复律除颤器或心脏再同步化治疗，应在治疗药物达到目标剂量后3~6个月复查超声心动图。
7、对于重度原发性慢性二尖瓣反流患者，建议手术治疗。在重度慢性功能性二尖瓣反流患者中，仅推荐有症状的患者在考虑经皮经导管修复之前优化指南推荐的药物治疗。
8、高钾血症和（或）肾功能异常是药物达到目标剂量的常见障碍。应教育高钾血症患者低钾饮食。可以考虑用钾结合剂。
9、使用ARNI、SGLT-2抑制剂和伊伐布雷定的主要障碍是经济问题。在这些情况下，应考虑财政条件允许的选择，这可能包括线上诊疗和上门护理服务，特别是在新冠肺炎流行期间。
10、对于左室射血分数恢复到40%以上的患者，在没有明确的、可逆的原因时， 应坚持指南推荐的药物治疗。
11、只有在临床状态发生改变或其他高危特征发生变化时，才考虑复查超声心动图。
检测B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）有助于风险评估，以及决定是否转诊至心衰专科或评估是否需要其他影像学检查。应用ARNI时，BNP水平可能会升高，但NT-proBNP水平不会受影响。
12、以下情况应考虑右心导管检查：充分应用利尿剂时症状仍持续存在，尝试使用较大剂量药物（包括利尿剂）后肾功能恶化，或因心功能失代偿而反复住院。在高度筛选的反复充血患者中，可考虑用植入式传感器来指导非卧床心衰患者的充盈压评估。
13、以下患者应考虑转诊心衰专科：需要使用正性肌力药、NYHA心功能IIIB/IV级症状或利钠肽持续升高、终末器官功能障碍、左室射血分数≤35%、ICD放电治疗、反复住院、利尿剂加量后仍充血、低血压和（或）心率快、对指南推荐的药物治疗逐渐不耐受而需要下调剂量。
14、心衰治疗需要团队管理。可供患者自我监测的设备（例如体重秤）、智能手表、电子病历等有助于支持这种以团队为基础的管理（表2）。
表2. 潜在的基础设备支持基于团队的HF护理
15、应定期评估用药依从性。有助于提高用药依从性的措施包括患者教育、用药管理、药师共同管理、认知行为疗法、服药提醒、可提高依从性的激励措施。
16、在心衰患者患病过程中应明确治疗目标，同时根据患者的期望，指导及时制定治疗决策。在可行的情况下，应采用决策支持工具。心衰终末期治疗涉及心衰治疗的精细管理，姑息治疗咨询可能有助于缓解其他非心脏症状，例如疼痛。
来源：
2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11， 2021.
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